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Los medios, la epidemia y el miedo
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La epidemia de Coronavirus, Covid19, está teniendo una importante repercusión pública que se magnifica de manera continuada desde los medios de comunicación, hasta en la prensa supuestamente más ecuánime. Por poner un ejemplo, entre ayer y hoy, en el periódico que leo habitualmente ha habido no menos de 4 referencias al supuesto pánico ciudadano (mascarillas, toses que producen terror, etc.) a más de varias páginas dedicadas al tema.
Para comprobar como están las cosas hice hace 3 días (antes de las últimas medidas) un trayecto en metro y cercanías en Madrid (14 estaciones, 3 líneas de metro y una de cercanías) fuera de las horas punta. Me he cruzado con más 1000 personas (luego he dejado de contar) y solo 3 con rasgos inequívocamente “orientales” (aunque igual habían nacido en Cáceres) llevaban mascarillas, se escuchaban las toses habituales en los andenes y vagones, sin mayores síntomas de preocupación por el resto de los viajeros. Estuve a punto de fingir un acceso de tos pero me contuve porque no soy partidario de las provocaciones, porque el miedo se infiltra de manera insidiosa y nos incita a la prudencia extrema. No pretendo que se trate de una muestra representativa porque tiene sus sesgos (viajé por la zona este, centro y sur de la Comunidad, salvo una niña la infancia no estaba representada, y es obvio que la población laboral tampoco) pero creo que da una idea de la situación, la mayoría de las personas parecían inmunizadas al pánico mediático.
Es obvio que el Covid19 es un virus nuevo, del que sabemos poco, y eso nos obliga a la precaución. También que su letalidad, con no ser muy grande, probablemente esta magnificada por el hecho de que muchas personas infectadas no tienen síntomas o los tienen muy leves, con lo que pasan desapercibidas y no se contabilizan, lo que evidentemente además favorece el contagio y dificulta parar la cadena de transmisión.
También que su seguimiento diario magnifica su repercusión. Ya sabemos que es distinto, pero la gripe estacional, según los datos del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España, había registrado 779 muertes en todo el país hasta el 24/2/2020, imaginemos lo que habría pasado si cada una de ellas hubiese sido motivo de portada en los periódicos o de cabecera en los noticiarios, y no digamos si cada nuevo caso de gripe, aunque fuera oligosintomático fuera recogido a diario por los medios. Eso sí que daría miedo.
¿Por qué se magnifica tanto el covid19? Digamos que hay algunas razones objetivas y otras que no lo son: la objetivas es que se trata de una enfermedad nueva, cuya evolución lógicamente no se conoce, y obliga a la prudencia. También, que el contagio que se produce desde personas sin síntomas favorece extremadamente su transmisión. Las otras tienen más que ver con el miedo a lo desconocido en una sociedad desacostumbrada a los riesgos, con el exceso de confianza en la medicina, y con los intereses económicos que se lucran con la epidemia (que van desde la búsqueda sensacionalista de las audiencias hasta las empresas fabricantes de los productos sanitarios relacionados con la misma).
¿Qué podemos hacer? La prudencia y la buena información son fundamentales, pero también tener claro cuales son los objetivos a alcanzar. Si lo que se pretende es atajar la extensión de la epidemia hay que tomar medidas radicales de aislamiento que, en muchos casos, tendrán que ser poblacionales y amplias, y que hasta ahora son las únicas que han demostrado su eficacia, pero que, en todo caso, en nuestro país, dado lo que se ha tardado en tomarlas, inevitablemente solo tendrán efecto a medio plazo, es decir los casos seguirán aumentando durante el periodo de incubación de la enfermedad. Si por el contrario asumimos que se trata de un problema que no es tan grave, habría que tratar los enfermos y tomar medidas generales (como se ha hecho), asumiendo que los infectados y las muertes aumentarán. No es fácil tomar una opción porque el ruido mediático es muy grande y se ha jugado demasiado a dar una imagen de que era posible contener la extensión del virus sin adoptar medidas rigurosas y amplias de aislamiento, lo que se ha demostrado que es imposible, y parece que finalmente se ha asumido por el Ministerio. Con todo conviene ser conscientes de que el aumento de las temperaturas que es esperable favorece la resolución de la epidemia.
La epidemia también tiene efectos positivos sobre la salud, como es la disminución de las emisiones de CO2 a nivel mundial, especialmente en China que era uno de los grandes emisores, podría hacerse una “boutade” señalando que quizás se trata de una exitosa argucia para contener el cambio climático
Por suerte, como ya se ha dicho, parece que la mayoría de la población ha normalizado la epidemia y hasta el momento se niega a dejarse llevar por el miedo incontrolado, a pesar de la machacona campaña mediática. Por otro lado, el sistema sanitario público esta respondiendo y demostrando, una vez más, que cuando hay un serio problema de salud, real o sobredimensionado, es el único con capacidad de respuesta, mientras tanto el sector privado está desaparecido, porque siempre lo hace cuando hay problemas potencialmente graves y en los que la rentabilidad económica no esta garantizada.
El contrato del sistema gallego de salud con Medtronic pone en riesgo a los pacientes
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Nuñez Feijoo está privatizando los servicios y recursos más importantes, influyentes y avanzados del Servicio Gallego de Salud (Sergas). No solo ha puesto en manos de multinacionales farmacéuticas y fondos de inversión las Fundaciones de Investigación de los hospitales públicos, sino que ha cedido los servicios de cardiología de tres de los más importantes hospitales Públicos gallegos —Santiago, A Coruña y Lugo— a la multinacional norteamericana Medtronic, mediante un contrato que esconde los principales términos del mismo para ocultar los grandes beneficios y ventajas que obtiene la multinacional.
¿QUÉ ES MEDTRONIC Y A QUE SE DEDICA?
Es una empresa estadounidense, con ramificaciones en todo el mundo (155 países, con un beneficio de 93.000 millones de euros anuales), que diseña, experimenta y vende dispositivos sanitarios como marcapasos, aparatos para el dolor o bombas de insulina.
¿CÓMO FUNCIONA?
Medtronic basa su estrategia en una gran agresividad empresarial estafando a autoridades de salud de su país, vulnerando las leyes del mercado y la competencia. Soborno a médicos, gestores de servicios y centros para que adquieran sus aparatos, promoviendo y pagando charlas y congresos, regalando equipamiento, financiando investigaciones, viajes o cenas de lujo.
Esta forma de actuar le ha supuesto numerosas demandas y fallos judiciales, tanto en Estados Unidos como el resto del mundo para evitar una condena pactó un acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos en octubre del 2008 en el que reconocía estas prácticas. Todo esto debería generar una gran preocupación en los hospitales donde se ha instalado Medtronic como en el Sergas, dados los numerosos casos de corrupción de los últimos años que afectaron a autoridades de nuestro país, y al elevado número de jefes de servicio que compatibilizan la dedicación pública con la privada con importantes conflictos de interés.
¿CUÁLES SON SUS PRINCIPALES OBJETIVOS?
Controlar el área del corazón de estos centros, dado que el contrato contempla que personal de esta multinacional forme parte de los órganos de gobierno de cada hospital y de este servicio. También, introducir la gestión empresarial privada en centros públicos, acceder a toda la información de salud de los pacientes y del funcionamiento y costes de los hospitales (fundamental para identificar áreas de nuevos negocios en el futuro) y experimentar con los aparatos —testar según el contrato— en los pacientes gallegos, utilizando al personal, las instalaciones, el equipamiento y los recursos diagnósticos de los tres centros. Aparatos que posteriormente vende en todo el mundo.
Ahora, Medtronic está desarrollando nuevas áreas de negocio que cuentan con el apoyo de Feijóo. Desde el año 2006 pretende además gestionar servicios de cardiología, supervisar el equipamiento tecnológico, realizar actividades de consultoría para administraciones y centros, con el objetivo declarado de adueñarse de la enfermedad a nivel mundial.
En esta estrategia ha encontrado un firme aliado y socio en la persona de Núñez Feijóo que recientemente cambió para ello la Lei Galega de Saúde que puso los recursos del Sergas al servicio del desarrollo empresarial privado poniendo también la estrategia de Investigación, desarrollo e Innovación (I+D+I) de salud en Galicia. Todo esto teniendo en cuenta que aunque Medtronic instale en los hospitales públicos gallegos un TAC o una resonancia magnética para realizar sus experimentos, estos solo podrán ser usados por la multinacional para desarrollar sus investigaciones, negando el acceso a los mismos al resto de servicios.
Medtronic pretende ahora acabar con los sistemas sanitarios públicos para desarrollar su negocio (apodarse de la enfermedad y vender sus productos). El director ejecutivo de esta multinacional, Omar Ishrak, ha estado un año entero viajando a países de todo el mundo, reuniéndose con políticos, empresas sanitarias y profesionales, para trasladar el mensaje de que los sistemas sanitarios públicos son ineficientes, muy costosos y necesitan una reorganización urgente.
En Galicia tenemos suficientes muestras de que este mensaje ha convencido plenamente al sr. Feijóo que se comporta como un alumno entusiasta de esta doctrina que está aplicando a la sanidad gallega. El lobby empresarial del que forma parte Medtronic pretende a medio plazo un nuevo modelo sanitario integral basado en el oligopolio privado como único proveedor de aparatos y de gestión de servicios en los hospitales, eso sí, financiados con fondos públicos.
UN CONTRATO QUE SUPONE UN PELIGRO PARA LA SALUD DE LA POBLACIÓN
Según el informe The Implants List, elaborado y publicado por un Consorcio Internacional de Periodistas de Investigación —en el que participaron 258 periodistas de 58 medios y 36 países—, los aparatos investigados y comercializados por Medtronic como marcapasos, respiradores artificiales, estimuladores de los músculos del estómago, prótesis de mama, bombas de insulina para controlar la diabetes, válvulas cardíacas o implantes lumbares para los dolores de columna han supuestos un importante daño para la salud de los pacientes por ser defectuosos o insuficientemente probados antes de su implantación.
Entre los años 2008 y 2017, según los incidentes adversos registrados por los organismos reguladores de Estados Unidos, los productos fabricados por esta empresa están relacionados con la muerte de 9.300 personas y las lesiones a otras 292.000. Las bombas de insulina han causado 1.800 muertes y 96.000 personas lesionadas, y los implantes para controlar el dolor crónico 800 muertes y 35.000 lesionadas. Como consecuencia, las reclamaciones pagadas por Medtronic para hacer frente a las querellas y denuncias de más de 20.000 pacientes afectados alcanzaron durante ese periodo los 6.700 millones de dólares, pero como sus ganancias ascendieron a 34.000 millones, le mereció la pena correr el riesgo.
Dada la importancia de esta privatización que afecta a uno de los servicios más importantes e influyentes para el sistema y para la salud de la población, parece necesario conocer en su totalidad las condiciones del contrato, realizar una auditoría, y posteriormente un seguimiento continuado por las autoridades del Sergas, así como de la actividad de la empresa, de los resultados para la salud y de sus repercusiones sobre el funcionamiento de los tres hospitales, además de estudiar la forma de denunciar el contrato y recuperar el control del área del corazón, dados los potenciales riesgos del mismo.
El Covid-19, algo más que un problema de salud pública
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Algo que podemos constatar ante la epidemia del nuevo coronavirus (Covid-19) es el de cómo se remueven un montón de cuestiones que afectan a los diversos sustratos culturales de la humanidad y además con acentos particulares según el ámbito territorial y civilizatorio.
Parece bastante claro que la respuesta colectiva e individual ante la epidemia a la que estamos asistiendo, con potencialidad de llegar a ser una pandemia, se vive de forma diferente en las diversas partes del mundo, especialmente en el mundo occidental y en el oriental, y no sólo por cuestiones relacionadas, que también, con el modelo socio político vigente en países de oriente como China, que obviamente tiene características bastante diferentes de los de Europa occidental y EEUU, en cuanto a su capacidad de planificación e intervención social. No se trata de hacer una evaluación comparativa sobre si son mejores o peores unos u otros, sino simplemente constatar evidencias empíricas, que seguramente en el próximo futuro tendremos nuevas oportunidades de hacer.
Parece claro que entre bastantes sectores de la población se ha generado una situación de temor/pánico, sentimiento que incorpora elementos significativos de irracionalidad, pero que tienen profundas raíces en elementos antropológicos y en hechos ocurridos a lo largo de la historia de la humanidad. A esta “epidemia” de pánico contribuye de forma significativa también la ausencia de una información rigurosa por parte de las autoridades políticas y sanitarias, así como la no puesta en marcha de un plan creíble para confrontar con esta epidemia. Los recortes y privatizaciones de los últimos años en el sistema sanitario interfieren muy significativa en la puesta en pie de ese plan.
La cuestión de “las mascarillas”, y el acopio compulsivo que ha llevado a su agotamiento en los puntos de venta habituales, además de la sustracción de forma intensa y extensa en las últimas semanas en los centros sanitarios, es una expresión de esa afectación psicosocial sobre una base previa de corrupción generalizada.
Es evidente que vivimos en un mundo en el que el pensamiento irracional avanza como una mancha de aceite en el papel. Sería difícil que en un asunto como en el que estamos tratando se instaurase de forma milagrosa el “pensamiento racional”. La actitud de los medios de comunicación desde luego no ha contribuido, al menos hasta ahora, a ello, aunque en los últimos días estamos asistiendo a una mejora en la calidad de la información de estos.
Los organismos internacionales relacionados con la salud pública están transmitiendo una información de calidad y con cierto detalle, aunque ciertamente con diferencias sustanciales. La Comisión Nacional de Salud China actualiza los datos puntualmente cada 24 horas, incluyendo sábados y domingos. En esa información incorporan un conjunto de items que permiten hacerse una composición bastante rigurosa de la evolución de la epidemia del Covid–19 en ese país. Entre esos items incluyen los casos graves; casos sospechosos nuevos, casos sospechosos totales; fallecimientos en las últimas 24h, fallecimientos totales; curaciones en las últimas 24h, las curaciones totales; el conjunto de casos graves cada día; el total de personas sobre las que se ha hecho seguimiento a lo largo del ciclo epidémico, y las personas que siguen en seguimiento el día de la publicación de los datos correspondientes. Este conjunto de informaciones nos permiten comprobar cómo el número de fallecimientos ha ido disminuyendo de una forma muy significativa, desde un máximo de 254 el día 13 de febrero a los 42 del día 2 de marzo; igual tendencia a la baja ocurre con los casos nuevos confirmados o los casos nuevos sospechosos, así como las personas que continúan en seguimiento que eran de 46.619 el día 2 de marzo; el total de las personas a las que se le ha hecho seguimiento durante el transcurso de la epidemia también a efectos del 2 de marzo son 663.200. Toda esta información es referida a China.
En el caso de la agencia europea ECDC los datos se actualizan cada 36-48 horas y no se hace los fines de semana. Aunque la amplitud de la información no es de la misma calidad que la de la Comisión Nacional de Salud China, es aceptable, al menos de momento. En lo referente al Ministerio de Sanidad español se incorpora a la información un dato de interés, tal cual es la tasa de letalidad a nivel global y en cada uno de los países más afectados.
Como todos los graves problemas a los que se ha enfrentado la humanidad, la epidemia del Covid-19 puede servir para avanzar en todos los sentidos, incluyendo el del pensamiento racional, además de los avances científicos en temas de salud y otros; también en el impulso a los Sistema Sanitarios Públicos cuya necesidad se pone de plena evidencia en estas situaciones. O por el contrario, puede ser un momento para la involución social, de avance del irracionalismo y deterioro de los avances científicos. Parece obvio que estamos asistiendo a ambos fenómenos de forma simultánea, es inevitable, pero es muy importante hacer todos los esfuerzos para que la hegemonía en este debate caiga en el campo de la racionalidad y como en otras crisis anteriores de diversa naturaleza, suponga finalmente un avance de la civilización.
El Covid-19 es una antropozoonosis
El Covid-19 es una antropozoonosis, y es bueno que recordemos tal condición porque en los últimos años han tendido a olvidarse las antropozoonosis como problemas muy importantes de salud. Curiosamente con el desarrollo de nuevas formas de relación con el mundo animal se olvida de que estos, además de la importancia que tienen para la naturaleza y la vida en su conjunto, son reservorios de importantes enfermedades con capacidad de transmisión entre ellos y también a los seres humanos; y que además esa capacidad de transmisión es cambiante, es decir, agentes infecciosos que antes no la tenían pueden adquirirla, bien por determinados cambios en sus características internas y/o ambientales; una vez transmitida a los seres humanos esos patógenos están listos para transmitirse entre [email protected] . En el medio rural, aún se guarda, en cierta medida, una memoria de las antropozoonosis, por que éstas, durante muchas generaciones, condicionaron no solo la salud de la gente si no también las economías familiares. Hasta hace muy pocas décadas antropozoonosis como la brucelosis, la hidatidosis o la tuberculosis tenían una importancia muy significativa en el medio rural, pero en el medio urbano que hoy es claramente mayoritario en nuestra sociedad el recuerdo histórico que se tiene es muy limitado a las personas de mayor edad y desde luego no está en absoluto presente en las nuevas generaciones.
Cuestiones como las macrogranjas, o la explotación industrial de la avicultura que suponen además de una brutal agresión a los derechos de los animales, un ámbito excepcional para la generación de nuevas epidemias. La tendencia cada vez mayor a convertir viviendas de 40 0 50 metros cuadrados en pequeños zoos, también traerá sin duda repercusiones en la evolución de las antropozoonosis.
Las enfermedades infecciosas no han dejado nunca de estar presentes en la realidad, en mayor o menor medida; y lo seguirán estando en el futuro. Haber bajado la guardia ante esta cuestión, desde al menos una parte de los sistemas sanitarios en occidente ha sido un problema que aún se está a tiempo de rectificar. Esa bajada de guardia por parte de un sector muy importante de los profesionales de la sanidad ha tenido un gran impacto en la opinión pública en general, que en algunos momentos ha llegado a considerar que estas, las enfermedades infecciosas, en sus diferentes variantes son cosa del pasado. La realidad es terca y vemos cómo ese "mito" no se corresponde para nada con la realidad. Romper esa ficción a veces es costoso tanto desde el punto de vista individual como colectivo. La humanidad sigue siendo frágil y cada día nos lo demuestran los fenómenos climáticos, los fenómenos sísmicos... pero también las enfermedades en todo su amplio espectro, pero especialmente las infecciosas, tanto la reactivación de las viejas como la aparición de nuevas enfermedades. Solamente el avance civilizatorio y muy especialmente los sistemas sociales colectivos, tanto en temas de salud, como en otros, tales como prestaciones sociales, educación, etc., son los que mejoran esa fragilidad y nos fortalecen como especie humana. El individualismo asociado al neoliberalismo y habitualmente al irracionalismo debilita por supuesto ese avance y por tanto tiende a fragilizar a la humanidad en su conjunto.
Hemos asistido en los días anteriores a diversas informaciones especialmente a través de redes en las que se hacían interpretaciones conspiranoicas del origen de la epidemia, el Covid-19, o se le quitaba importancia a esta. Se ha hecho muy especialmente comparándola con las diversas epidemias de la gripe.
En primer lugar hay que decir que las epidemias de la gripe han tenido características muy diferentes en cada caso, la gripe de 1918 provocó entre 30 y 50 millones de defunciones según diversos cálculos y la del 2009 que tuvo su origen en un virus similar, a la del 18, el H1N1 provocó alrededor de 500.000 muertos a nivel global que no es poca cosa. Pero lo que podemos llamar epidemias de gripe estacionales tienen una mortalidad aproximada de un 0,1%, muy diferente es la tasa de mortalidad que tiene el Covid-19, que aunque varía significativamente de unos países a otros y con los datos actuales nos encontramos que esta tasa de mortalidad varia entre un 3,4% en China; el 2,6% en Italia; de un 4,4% en Irán y de un 0,6% en Corea del Sur. Por otro lado, las epidemias estacionales de gripe dejan una memoria inmunitaria en la población cosa que como es obvio no puede ocurrir con el Covid-19, lo cual en principio es un factor que puede facilitar la extensión de la epidemia.
Es una temeridad desde el punto de vista científico y también social hacer hipótesis cerradas sobre la evolución de la epidemia del Covid-19 y su gravedad. El único espacio geopolítico/sanitario en el que hay ya una perspectiva significativa para sacar conclusiones provisionales es China, pero incluso en ese caso siguen abiertas muchas incógnitas, como por ejemplo el reservorio animal concreto a través de los que ocurrieron las primeras transmisiones, la evolución de las personas en principio curadas, la variabilidad temporal en el periodo de incubación del virus… En cualquier caso hay que constatar que en China la epidemia no ha evolucionado según lo que podríamos llamar “la evolución natural”, porque la intervención de las autoridades sanitarias y políticas de ese país han condicionado de una forma muy rotunda esa evolución.
No es fácil hacer previsiones, pero vistas las tendencias actuales entra dentro de lo previsible que la epidemia del Covid-19 se vaya extendiendo en los próximos meses, tal como ya está ocurriendo en algunos países de Asia, Europa y los EEUU. Será de primerísima importancia observar lo que vaya ocurriendo en el continente africano y en América Latina. En el caso de África las relaciones con China, tal como es bien conocido, son muy estrechas, lo que implica un intercambio aéreo de gran intensidad. La revista The Lancet ha realizado una proyección teórica sobre cómo podría ser ese hipotético desarrollo en el continente africano. En el caso de África hay además un elemento importante cual es la debilidad de sus sistemas sanitarios.
Con el paso del tiempo y sobre todo en países con sistemas sanitarios menos robustos que el chino o basados esencialmente en un carácter privado, veremos como ese proceso no será fácil de controlar y desgraciadamente en algunos casos asistiremos seguramente a un proceso de -evolución natural de la epidemia- .
En lo referente a tratamientos y vacunas hay numerosísimos ensayos en marcha también especialmente en China, algunos tratamientos farmacológicos basados en la cloroquina o antivirales utilizados hasta ahora en el tratamiento del SIDA parece que están dando resultados esperanzadores. En cuanto a la vacuna no se puede esperar que haya una para su uso al menos en un periodo de alrededor de dieciocho meses. La construcción de una nueva vacuna es un proceso complejo y que requiere, como ensayo clínico que es, pasar por fases de pruebas que garanticen su seguridad en los seres humanos.
El pasado 3 de marzo el profesor Vicenç Navarro publicó un artículo sobre el coronavirus de mucho interés pero erróneo, en mi opinión, en lo referente al tema de las vacunas. Técnicamente no se pueden crear vacunas para todos los virus que existen con agentes potencialidad patógena en el medio natural, ni técnica ni económicamente; y además esa línea tampoco resolvería la cuestión principal a la que nos enfrentamos que es el cambio de paradigmas culturales en relación con las enfermedades infecciosas. La higiene y la prevención tienen que ser las herramientas fundamentales en la lucha contra las epidemias, tal como ha ocurrido en China y que ha tenido unos buenos resultados.
A vueltas con el MIR
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La puesta en marcha de este sistema, a finales de los 70, marcó el inicio de una época de éxito en este ámbito. Y se ha logrado consolidar un sistema formativo de especialistas sanitarios excelente, envidiado por otros países y produciendo profesionales de muy alta cualificación que pueden competir con éxito con los profesionales de los sistemas de salud internacionales más exigentes.
La sola posibilidad de plantear trasferir esta FSE a Cataluña, o a cualquier otra comunidad autónoma, pone en cuestión las bases mismas del éxito de la formación de especialistas sanitarios. Se trata de una competencia perteneciente al Estado y basada en tres ejes: los programas formativos únicos; el aprendizaje y responsabilidad progresivo, tutelado y pegado al desempeño de profesionales consolidados; y la acreditación a través de auditorías periódicas centralizadas por el Ministerio de Sanidad para garantizar el cumplimento de requisitos, homogeneidad del procedimiento y verificación del nivel de calidad.
Dos de estos tres ejes quedarían rotos por una trasferencia de la formación. Formar especialistas bajo criterios diferentes, programas diferentes, exigencias de acreditación de centros y unidades diferentes... rompería el principio de unicidad actual y obligaría a complejos procedimientos de reconocimiento mutuo que debilitarían drásticamente el sistema y sus resultados.
Bien es cierto que esto es una amenaza, o más bien una posibilidad sin más fundamento que comentarios de prensa, pero…
Al margen de esta amenaza, el sistema MIR tiene otras debilidades que deberían considerarse. Las auditorías de acreditación han dejado de realizarse hace unos años, con el consiguiente debilitamiento de las condiciones formativas y el incremento de funciones asistenciales en detrimento de las docentes de los residentes; y más en un momento de disminución de plantillas médicas.
Este déficit de médicos ha originado también un incremento de las Unidades Docentes aprobadas, pero sin más garantía que la documental, lo que podría permitir la entrada en el sistema formativo de servicios clínicos no perfectamente solventes para esta función.
Por último, el esquema selectivo y formativo de los residentes merecería una revisión, dejando de considerar únicamente como elemento selectivo el puramente académico, introduciendo elementos de habilidades humanas de los candidatos a esta profesión de íntima relación personal, y dando mucho más peso en el proceso formativo a los aspectos de interacción con los pacientes, potenciación práctica de la denominada autonomía del paciente y aspectos de comunicación.
Si no se abordan los riesgos, antes de que se concreten los daños, la corrección de una deriva negativa será siempre más difícil.
No se trata de disminuir la formación técnica, sino de incrementar la humana.
Por una producción pública de medicamentos
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Cada época tiene sus propios retos sanitarios, pero el reto común de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) a lo largo de la historia es ofrecer la mejor respuesta a la enfermedad para la población. Sabemos, como indica la OMS, que la salud depende fundamentalmente de los factores del entorno, el estilo de vida y de las condiciones sociales de los ciudadanos. Cuestiones como la pobreza, la desigualdad social, la discriminación, la vivienda precaria, la inseguridad alimentaria, las condiciones de vida poco saludable en la infancia y la falta de trabajo son determinantes en la mayor parte de las enfermedades y muertes entre diferentes países y dentro de un mismo país.
No obstante, para el tratamiento de algunas enfermedades, necesitamos medicamentos que permitan alcanzar los objetivos de prevención, alivio y curación que la enfermedad provoca en la población. Aquí radica una gran contradicción que tensiona nuestro SNS; es un hecho que en un sistema económico de libre mercado, la industria farmacéutica desarrolla su modelo de negocio en diferente dirección al objetivo sanitario del SNS. Es razonable afirmar que la industria farmacéutica no comparte los objetivos sanitarios del SNS en materia de medicamentos, y además opera en base a las reglas del mercado, la competitividad y la tasa de beneficio. Y no quiere decir con ello que no cumplan su función a la hora de producir los valiosos medicamentos, quiere decir que su objetivo social es secundario y que sus actuaciones dependen del margen comercial. Quizá por ello el gasto farmacéuticose eleva cada año en las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) y lastra el desarrollo de las políticas sanitarias centradas en el paciente y su enfermedad.
Según los datos del Ministerio de Sanidad en noviembre del 2019, el gasto farmacéutico total creció un 4,3% interanual (un 2,3% el gasto en recetas y un 7% la farmacia hospitalaria) con gran diferencia entre las CCAA (entre el 1% en el País Vasco y 7% en Canarias), este incremento es tendencia desde hace años. Los recursos sanitarios, sufragados por los ciudadanos colectivamente, son valiosos y escasos, por eso es prioritario su uso eficiente. No debemos permitir que los recursos se malgasten por los vaivenes de un mercado que observa la salud como una oportunidad de negocio. No hemos inventado el sistema, pero funciona así. Quizá ha llegado el momento de plantear si el Estado debe de poner límites al beneficio empresarial por entrar en conflicto con los intereses sanitarios del SNS (mejorar la salud de la población y luchar contra la enfermedad).
El incremento del gasto farmacéutico y de la comercialización desmesurada de nuevas moléculas orientadas a responder a los intereses económicos de la industria farmacéutica resulta en ocasiones peligrosa. Por ejemplo, EEUU se enfrenta a un claro problema de salud pública por el consumo excesivo de medicamentos. Las muertes por sobredosis de opiáceos se han convertido en una de las causas de muerte más importantes en este país, debido al abuso inadecuado de fármacos opioides para el tratamiento del dolor (1). Otro importante estudio realizado en Francia sobre la indicación y comercialización de nuevos fármacos durante más de veinte años, arroja unas conclusiones sorprendentes; tan solo el 3.2% de todos los medicamentos comercializados (3096 en total), aportaban alguna ventaja interesante (2). Estos estudios y otros tantos advierten de las consecuencias de permitir que intereses ajenos interfieran en la misión de los SNS. Junto a todo lo comentado, no debemos olvidar que nuestro sistema sanitario, año a año, es más dependiente de un sistema de fijación del precio del medicamento que resulta algo caprichoso, ni abrir la cuestión de la regulación de las patentes y los sistemas internacionales que las protegen, ni hablar de costes de producción reales de las nuevas moléculas, que nos llevaría para más de un artículo.
A menudo se confunden las cosas y en el caso de los medicamentos todavía más. La elevada variedad de remedios para la misma cuestión, en ocasiones es innecesaria e inapropiada, no obedece a necesidades de la salud de la población, sino a intereses del mercado. Tener más medicamentos a disposición, no es mejor, incluso es un gran problema para la salud, hay que tener solo los necesarios. Afortunadamente los medicamentos necesarios, ni son muy numerosos, ni son tan caros de producir y distribuir en la mayoría de las ocasiones. La última lista de medicamentos esenciales actualizada por la OMS en junio de 2017 recoge solo 433. Incluso admitiendo que la lista de la OMS pudiera ser algo restrictiva, no tiene sentido la producción pública de más de 1.000 o 1.500 medicamentos distintos, y por supuesto cualquier intento consistente de poner en marcha una industria pública, debería de comenzar por un listado mucho más limitado, porque se trata de un sector que precisa inversiones y experiencia para poder desarrollarse que no pueden improvisarse de la noche a la mañana. Numerosos autores han criticado también la excesiva medicalización de la vida cotidiana, la creación de nuevas enfermedades tras comercializar nuevos remedios, etc. Está situación provoca el incremento progresivo de la factura farmacéutica del SNS y es innecesaria. Se estima que hasta un 33% de los recursos sanitarios de todos los sistemas de salud se malgastan por prácticas, procedimientos y tratamientos inadecuados. En ocasiones, menos medicalización es más salud.
Otro gran problema en torno al medicamento en nuestro país es su precio. Está claro que hay que pagar los gastos de producción y distribución, pero cuando empresas de capital riesgo entran en escena, los recursos sanitarios de los sistemas de salud se tambalean. Un ejemplo es lo ocurrido con Solvaldi, el fármaco contra la Hepatitis C que en plena crisis económica irrumpió de la mano del laboratorio Gilead. En la fijación del precio del producto se estableció un nuevo paradigma: el PIB del país. Numerosas entidades protestaron por el elevado precio por tratamiento que planteó el laboratorio acusado de violar las patentes para crear sus fármacos contra la Hepatitis C. El precio en Europa rondaba los 50.000 euros por tratamiento, mientras que un estudio de la Universidad de Liverpool informaba que el coste real de cada tratamiento rondaba los 90 euros. Estos no es competitividad, esto es un timo. Otro ejemplo de prácticas comerciales es el caso del laboratorio Novartis y sus intentos de injerencia en la legislación India, a través de los tribunales, para modificar su legislación de patentes que protege las prácticas abusivas de las grandes farmacéuticas. Afortunadamente, tras una dura batalla legal del gobierno indio, el Tribunal Superior de Justicia del país resolvió a favor del ejecutivo y provocó como consecuencia que numerosos países en desarrollo además de la India pudieran comprar antirretrovirales para las pandemias de VIH que asolaban sus países. La India también fue pionera en poner límite a la estrategia comercial de intentar renovar patentes basadas en realizar pequeñas modificaciones a moléculas antiguas y presentarlas como nuevas como en el caso Glivec y recientemente con los retrovirales para la Hepatitis C.
Respecto al tratamiento de la Hepatitis C, el estado español tuvo claro que la vida del enfermo vale más que la tasa de beneficio, por eso pagó la factura, aunque fuera desproporcionada, pero por ello no quiere decir que fuera un trato adecuado para los intereses del país y del SNS. Parece que los Estados modernos están cada vez más debilitados a la hora de defender a sus ciudadanos enfermos, parece que existe una pérdida de soberanía (cedida a Europa) que permite aplicar políticas para el bien común si no entra en contradicción con los intereses de las empresas transnacionales que presionan con sus “lobbys” en instituciones nacionales y europeas. Nuestro país, antaño imperio, se arrodilla cada vez que le dan gato por liebre a la hora de proteger a sus ciudadanos enfermos. ¿Vale más la vida del enfermo, la estabilidad del SNS o la tasa de beneficio? Esta sea quizá, la cuestión sanitaria principal de nuestro tiempo.
En otras ocasiones, muchos medicamentos dejan de ser rentables al perder las empresas las patentes y aparecer nuevos genéricos, se producen entonces problemas de desabastecimiento. La falta de interés económico de los laboratorios para su producción y distribución es una de las principales causas. El número de medicamentos desabastecidos actualmente según datos del Ministerio de Sanidad es de 545 (3), sin contar los medicamentos huérfanos de enfermedades con poca prevalencia que ascienden a 171. Esta situación es inaceptable para el SNS pues provoca descrédito y desconfianza en el sistema según refiere un reciente comunicado de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). Las consecuencias sobre la salud que provoca el desabastecimiento incluyen el incremento de reacciones adversas, errores de medicación, aumento de la hospitalización e incrementos de la mortalidad (4).
La situación es peor en servicios de urgencias o de cuidados intensivos (como la reciente alerta de desabastecimiento de amiodarona), donde pueden poner en riesgo la seguridad del paciente y aumentar la mortalidad (5). No es menos importante el descrédito y la pérdida de confianza en el sistema sanitario que el problema del desabastecimiento ocasiona. Quizá esta situación precise medidas urgentes como refieren numerosas organizaciones (6).
Llegados a este punto tan terrible, quizás existan salidas magníficas a la cuestión. Las soluciones necesariamente tienen que ser de carácter político-institucional, y debieran estar orientadas a cumplir los objetivos del SNS en materia de medicamentos, pero sin depender de los vaivenes de los mercados y de estrategias comerciales nacionales o supranacionales de la industria farmacéutica. Se precisa una autonomía pública y real en la producción y distribución de fármacos esenciales para el SNS. En este sentido, numerosos autores apuntan a un desarrollo por parte del Ejecutivo de una industria pública del medicamento. En un reciente artículo el Dr. Sánchez Bayle comentaba las numerosas razones de peso para tener una industria farmacéutica pública. Entre otras hablaba de garantizar la seguridad de los medicamentos, acabar con los desabastecimientos, volver a enfocar la investigación de nuevas moléculas a las necesidades sociales y no económicas, mejorar la transparencia y el control de precios.
Hoy por hoy el único laboratorio farmacéutico de titularidad pública, capaz de elaborar medicamentos y atender las necesidades farmacéuticas del conjunto de la población española si fuera necesario es el Centro Militar de Farmacia de la Defensa, que podría hacer frente a los problemas de urgente desabastecimiento. Su experiencia sería fundamental para desarrollar un modelo de industria pública del medicamento que garantice la suficiente autonomía e independencia del SNS del mercado para conseguir sus objetivos sanitarios, y su puesta en marcha no supondría una inversión inicial adicional pues las instalaciones están operativas y han demostrado su capacidad en recientes pandemias (como la de la Gripe A). Pudiera ser este el comienzo para solucionar los problemas de desabastecimiento y para dar un giro a toda la política sanitaria del medicamento de nuestro país.
(1) “El gasto farmaceútico en España en 2018. Evolución internacional nacional y por comunidades autónomas”. Ed. EAE Business School. Madrid. Febrero 2015.
(2) “Innovation en panne et prises de risques”. Rev Prescrire. 2005.
(3) Ministerio de Sanidad. Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios. https://cima.aemps.es/cima/publico/listadesabastecimiento.html. Consultado en febrero de 2019.
(4) Phuong JM, Penm J, Chaar B, Oldfield LD, Moles R. The impacts of medication shortages on patient outcomes: A scoping review. PLoS One. 2019;14:e0215837, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0215837. eCollection 2019.
(5) Mazer-Amirshahi M, Zocchi MS, Fox ER, Pines JM. Longitudinal trends in U.S drug shortages for medications used in emergency departments (2001-2014). Acad Emerg Med. 2016;23:63---9,10.1111/acem.12838. Epub 2015.
(6) Ziesenitz VC, Fox E, Zocchi M, Samiee-Zafarghandy S. Prescription drug shortages: Impact on neonatal intensive care. Neonatology. 2019;115:108---15, 10.1159/000493119. Epub Nov 2018.
