Cada época tiene sus propios retos sanitarios, pero el reto común de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) a lo largo de la historia es ofrecer la mejor respuesta a la enfermedad para la población. Sabemos, como indica la OMS, que la salud depende fundamentalmente de los factores del entorno, el estilo de vida y de las condiciones sociales de los ciudadanos. Cuestiones como la pobreza, la desigualdad social, la discriminación, la vivienda precaria, la inseguridad alimentaria, las condiciones de vida poco saludable en la infancia y la falta de trabajo son determinantes en la mayor parte de las enfermedades y muertes entre diferentes países y dentro de un mismo país.

No obstante, para el tratamiento de algunas enfermedades, necesitamos medicamentos que permitan alcanzar los objetivos de prevención, alivio y curación que la enfermedad provoca en la población. Aquí radica una gran contradicción que tensiona nuestro SNS; es un hecho que en un sistema económico de libre mercado, la industria farmacéutica desarrolla su modelo de negocio en diferente dirección al objetivo sanitario del SNS. Es razonable afirmar que la industria farmacéutica no comparte los objetivos sanitarios del SNS en materia de medicamentos, y además opera en base a las reglas del mercado, la competitividad y la tasa de beneficio. Y no quiere decir con ello que no cumplan su función a la hora de producir los valiosos medicamentos, quiere decir que su objetivo social es secundario y que sus actuaciones dependen del margen comercial. Quizá por ello el gasto farmacéuticose eleva cada año en las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) y lastra el desarrollo de las políticas sanitarias centradas en el paciente y su enfermedad.

Según los datos del Ministerio de Sanidad en noviembre del 2019, el gasto farmacéutico total creció un 4,3% interanual (un 2,3% el gasto en recetas y un 7% la farmacia hospitalaria) con gran diferencia entre las CCAA (entre el 1% en el País Vasco y 7% en Canarias), este incremento es tendencia desde hace años. Los recursos sanitarios, sufragados por los ciudadanos colectivamente, son valiosos y escasos, por eso es prioritario su uso eficiente. No debemos permitir que los recursos se malgasten por los vaivenes de un mercado que observa la salud como una oportunidad de negocio. No hemos inventado el sistema, pero funciona así. Quizá ha llegado el momento de plantear si el Estado debe de poner límites al beneficio empresarial por entrar en conflicto con los intereses sanitarios del SNS (mejorar la salud de la población y luchar contra la enfermedad).

El incremento del gasto farmacéutico y de la comercialización desmesurada de nuevas moléculas orientadas a responder a los intereses económicos de la industria farmacéutica resulta en ocasiones peligrosa. Por ejemplo, EEUU se enfrenta a un claro problema de salud pública por el consumo excesivo de medicamentos. Las muertes por sobredosis de opiáceos se han convertido en una de las causas de muerte más importantes en este país, debido al abuso inadecuado de fármacos opioides para el tratamiento del dolor (1). Otro importante estudio realizado en Francia sobre la indicación y comercialización de nuevos fármacos durante más de veinte años, arroja unas conclusiones sorprendentes; tan solo el 3.2% de todos los medicamentos comercializados (3096 en total), aportaban alguna ventaja interesante (2). Estos estudios y otros tantos advierten de las consecuencias de permitir que intereses ajenos interfieran en la misión de los SNS. Junto a todo lo comentado, no debemos olvidar que nuestro sistema sanitario, año a año, es más dependiente de un sistema de fijación del precio del medicamento que resulta algo caprichoso, ni abrir la cuestión de la regulación de las patentes y los sistemas internacionales que las protegen, ni hablar de costes de producción reales de las nuevas moléculas, que nos llevaría para más de un artículo.

A menudo se confunden las cosas y en el caso de los medicamentos todavía más. La elevada variedad de remedios para la misma cuestión, en ocasiones es innecesaria e inapropiada, no obedece a necesidades de la salud de la población, sino a intereses del mercado. Tener más medicamentos a disposición, no es mejor, incluso es un gran problema para la salud, hay que tener solo los necesarios. Afortunadamente los medicamentos necesarios, ni son muy numerosos, ni son tan caros de producir y distribuir en la mayoría de las ocasiones. La última lista de medicamentos esenciales actualizada por la OMS en junio de 2017 recoge solo 433. Incluso admitiendo que la lista de la OMS pudiera ser algo restrictiva, no tiene sentido la producción pública de más de 1.000 o 1.500 medicamentos distintos, y por supuesto cualquier intento consistente de poner en marcha una industria pública, debería de comenzar por un listado mucho más limitado, porque se trata de un sector que precisa inversiones y experiencia para poder desarrollarse que no pueden improvisarse de la noche a la mañana. Numerosos autores han criticado también la excesiva medicalización de la vida cotidiana, la creación de nuevas enfermedades tras comercializar nuevos remedios, etc. Está situación provoca el incremento progresivo de la factura farmacéutica del SNS y es innecesaria. Se estima que hasta un 33% de los recursos sanitarios de todos los sistemas de salud se malgastan por prácticas, procedimientos y tratamientos inadecuados. En ocasiones, menos medicalización es más salud.

Otro gran problema en torno al medicamento en nuestro país es su precio. Está claro que hay que pagar los gastos de producción y distribución, pero cuando empresas de capital riesgo entran en escena, los recursos sanitarios de los sistemas de salud se tambalean. Un ejemplo es lo ocurrido con Solvaldi, el fármaco contra la Hepatitis C que en plena crisis económica irrumpió de la mano del laboratorio Gilead. En la fijación del precio del producto se estableció un nuevo paradigma: el PIB del país. Numerosas entidades protestaron por el elevado precio por tratamiento que planteó el laboratorio acusado de violar las patentes para crear sus fármacos contra la Hepatitis C. El precio en Europa rondaba los 50.000 euros por tratamiento, mientras que un estudio de la Universidad de Liverpool informaba que el coste real de cada tratamiento rondaba los 90 euros. Estos no es competitividad, esto es un timo. Otro ejemplo de prácticas comerciales es el caso del laboratorio Novartis y sus intentos de injerencia en la legislación India, a través de los tribunales, para modificar su legislación de patentes que protege las prácticas abusivas de las grandes farmacéuticas. Afortunadamente, tras una dura batalla legal del gobierno indio, el Tribunal Superior de Justicia del país resolvió a favor del ejecutivo y provocó como consecuencia que numerosos países en desarrollo además de la India pudieran comprar antirretrovirales para las pandemias de VIH que asolaban sus países. La India también fue pionera en poner límite a la estrategia comercial de intentar renovar patentes basadas en realizar pequeñas modificaciones a moléculas antiguas y presentarlas como nuevas como en el caso Glivec y recientemente con los retrovirales para la Hepatitis C.

Respecto al tratamiento de la Hepatitis C, el estado español tuvo claro que la vida del enfermo vale más que la tasa de beneficio, por eso pagó la factura, aunque fuera desproporcionada, pero por ello no quiere decir que fuera un trato adecuado para los intereses del país y del SNS. Parece que los Estados modernos están cada vez más debilitados a la hora de defender a sus ciudadanos enfermos, parece que existe una pérdida de soberanía (cedida a Europa) que permite aplicar políticas para el bien común si no entra en contradicción con los intereses de las empresas transnacionales que presionan con sus “lobbys” en instituciones nacionales y europeas. Nuestro país, antaño imperio, se arrodilla cada vez que le dan gato por liebre a la hora de proteger a sus ciudadanos enfermos. ¿Vale más la vida del enfermo, la estabilidad del SNS o la tasa de beneficio? Esta sea quizá, la cuestión sanitaria principal de nuestro tiempo.

En otras ocasiones, muchos medicamentos dejan de ser rentables al perder las empresas las patentes y aparecer nuevos genéricos, se producen entonces problemas de desabastecimiento. La falta de interés económico de los laboratorios para su producción y distribución es una de las principales causas. El número de medicamentos desabastecidos actualmente según datos del Ministerio de Sanidad es de 545 (3), sin contar los medicamentos huérfanos de enfermedades con poca prevalencia que ascienden a 171. Esta situación es inaceptable para el SNS pues provoca descrédito y desconfianza en el sistema según refiere un reciente comunicado de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP). Las consecuencias sobre la salud que provoca el desabastecimiento incluyen el incremento de reacciones adversas, errores de medicación, aumento de la hospitalización e incrementos de la mortalidad (4).

La situación es peor en servicios de urgencias o de cuidados intensivos (como la reciente alerta de desabastecimiento de amiodarona), donde pueden poner en riesgo la seguridad del paciente y aumentar la mortalidad (5). No es menos importante el descrédito y la pérdida de confianza en el sistema sanitario que el problema del desabastecimiento ocasiona. Quizá esta situación precise medidas urgentes como refieren numerosas organizaciones (6).

Llegados a este punto tan terrible, quizás existan salidas magníficas a la cuestión. Las soluciones necesariamente tienen que ser de carácter político-institucional, y debieran estar orientadas a cumplir los objetivos del SNS en materia de medicamentos, pero sin depender de los vaivenes de los mercados y de estrategias comerciales nacionales o supranacionales de la industria farmacéutica. Se precisa una autonomía pública y real en la producción y distribución de fármacos esenciales para el SNS. En este sentido, numerosos autores apuntan a un desarrollo por parte del Ejecutivo de una industria pública del medicamento. En un reciente artículo el Dr. Sánchez Bayle comentaba las numerosas razones de peso para tener una industria farmacéutica pública. Entre otras hablaba de garantizar la seguridad de los medicamentos, acabar con los desabastecimientos, volver a enfocar la investigación de nuevas moléculas a las necesidades sociales y no económicas, mejorar la transparencia y el control de precios.

Hoy por hoy el único laboratorio farmacéutico de titularidad pública, capaz de elaborar medicamentos y atender las necesidades farmacéuticas del conjunto de la población española si fuera necesario es el Centro Militar de Farmacia de la Defensa, que podría hacer frente a los problemas de urgente desabastecimiento. Su experiencia sería fundamental para desarrollar un modelo de industria pública del medicamento que garantice la suficiente autonomía e independencia del SNS del mercado para conseguir sus objetivos sanitarios, y su puesta en marcha no supondría una inversión inicial adicional pues las instalaciones están operativas y han demostrado su capacidad en recientes pandemias (como la de la Gripe A). Pudiera ser este el comienzo para solucionar los problemas de desabastecimiento y para dar un giro a toda la política sanitaria del medicamento de nuestro país.

(1) “El gasto farmaceútico en España en 2018. Evolución internacional nacional y por comunidades autónomas”. Ed. EAE Business School. Madrid. Febrero 2015.
(2) “Innovation en panne et prises de risques”. Rev Prescrire. 2005.
(3) Ministerio de Sanidad. Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios. https://cima.aemps.es/cima/publico/listadesabastecimiento.html. Consultado en febrero de 2019.
(4) Phuong JM, Penm J, Chaar B, Oldfield LD, Moles R. The impacts of medication shortages on patient outcomes: A scoping review. PLoS One. 2019;14:e0215837, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0215837. eCollection 2019.
(5) Mazer-Amirshahi M, Zocchi MS, Fox ER, Pines JM. Longitudinal trends in U.S drug shortages for medications used in emergency departments (2001-2014). Acad Emerg Med. 2016;23:63---9,10.1111/acem.12838. Epub 2015.
(6) Ziesenitz VC, Fox E, Zocchi M, Samiee-Zafarghandy S. Prescription drug shortages: Impact on neonatal intensive care. Neonatology. 2019;115:108---15, 10.1159/000493119. Epub Nov 2018.