Luis Palomo. FADSP. Director de “Salud 2000”

Los estudiosos del gasto sanitario público español no se ponen de acuerdo en cuales son las variables que más influyen en el mismo. El reciente informe de la fundación BBVA analiza pormenorizadamente algunas de ellas (1). En este artículo comentamos los resultados principales del mencionado informe.

En primer lugar cabe decir que el incremento del gasto sanitario no es consecuencia de la descentralización de las competencias asistenciales a las Comunidades Autónomas (CCAA), sino de un conjunto de factores muy amplio, la mayoría presentes antes del inicio del proceso transferencial, entre los que el Consejo Económico y Social, el European Observatory on Health Care and Policies, y otros observatorios y autores, han señalado los siguientes: 1/ la prioridad que otorga la ciudadanía a la atención sanitaria; 2/ la influencia sobre los costes de los avances científicos y tecnológicos; 3/ la dificultad de mejorar la eficiencia del sistema mediante incentivos adecuados; 4/ el incremento de la esperanza de vida; 5/ el envejecimiento de la población; 6/ el incremento de la atención a los enfermos crónicos; 6/ las expectativas desmesuradas sobre el poder curativo de los servicios asistenciales; 7/ los costes incrementales en administración, salarios y transacciones; 8/ los distintos niveles de recursos asistenciales; 9/ la calidad, eficiencia y organización de los servicios de salud; 10/ los criterios de provisión pública, privada o privada concertada de los servicios de salud, y 11/ las preferencias de los gobiernos por las políticas de salud.

La preocupación por las consecuencias del desequilibrio territorial en el gasto sanitario, o por el desigual gasto sanitario según niveles asistenciales, o por el desigual gasto dentro incluso de las fronteras de una misma comunidad autónoma, se debe a que se puedan producir desigualdades en el acceso a los servicios por parte de los que más lo necesitan; a que no se pueda asegurar la equidad horizontal independientemente del lugar de residencia; a que se favorezcan los intereses del personal sanitario más que los de los propios pacientes; a que se dificulte la colaboración y el flujo entre atención primaria y hospitalaria y , finalmente, a que no se pueda consolidar un sistema estable de financiación sanitaria

Las necesidades sanitarias

¿La estructura demográfica y la percepción del estado de salud ayudan a explicar las diferencias en el gasto en salud por habitante entre CCAA?. La estructura por edades de la población de las regiones muestra diferencias importantes. Galicia, Castilla y León, Asturias y Aragón son las más envejecidas. En cuanto al estado de salud percibido y declarado en las Encuestas Nacionales de Salud, el 70 % de las respuestas manifiestan buena o muy buena salud. En Galicia se da la peor percepción de salud (42 % de mala salud percibida) y en Baleares y Castilla-León la mejor.

Desde que se completaron las competencias sanitarias en el año 2002, la población ha crecido un 9 % mientras que el gasto público en sanidad lo ha hecho en un 47,6 % (un crecimiento del 36 % del gasto per capita). En estos años el gasto ha crecido más en las comunidades autónomas que partían de niveles más bajos de gasto per capita, pudiéndose afirmar que se está produciendo un proceso de convergencia entre comunidades, aunque todavía persistan desigualdades importantes. De hecho, según el análisis del gasto en sanidad para el año 2012 efectuado por la FADSP, hay diferencias notorias en el presupuesto per capita (media de las CCAA de 1.210,95 €), con máximos en País Vasco (1.557,78) y mínimos en Valencia (1.060,80). La disminución de los presupuestos en promedio es del 6,02%, pero también con unas desviaciones amplísimas, incluso en alguna comunidad autónoma se produce un incremento. El rango de disminución /incremento presupuestario oscila entre – 127,01€ en Murcía y  + 34,97 € en Asturias (2).

Cuando se corrige la población en función de su estructura por edades, aplicando los índices que utiliza el actual sistema de financiación de las comunidades autónomas para determinar la población protegida equivalente ponderando tramos de edad, se reduce la dispersión del gasto per capita entre CCAA, pero persisten las diferencias. En 2008 la Comunidad Foral de Navarra tuvo el mayor gasto sanitario per capita, y el País Vasco, Comunidad Valenciana y Comunidad de Madrid ocuparon los últimos lugares.

Por su parte, la FADSP constata en sus informes anuales sobre el estado de salud de la comunidades autónomas, realizados comparando y ponderando indicadores de actividad y de gasto, cómo las últimas siguen siendo las mismas; que tres de ellas (Canarias, Madrid y Valencia) permanecen en los cuatro últimos puestos durante los seis últimos años analizados y que Valencia es la última en siete de los ocho años analizados, los cinco últimos de forma consecutiva.

Con vistas al futuro, el envejecimiento por sí solo no influirá en exceso en el crecimiento del gasto sanitario. Para el año 2013 el crecimiento del gasto sanitario español atribuible al envejecimiento oscilará entre el 9,42 % y el 10,84 %, en el caso de un escenario económico moderadamente expansivo (3). Para el año 2016, en Andalucía el efecto previsto del envejecimiento de la población sobre el uso de servicios y el aumento de los precios provocará un incremento anual del gasto sanitario per cápita de un 5,6 por ciento (4).

¿Qué otras variables no demográficas pueden relacionarse con el gasto sanitario?

Cuando se analizan variables que miden disponibilidad de recursos, organización de servicios, criterios de provisión, preferencias de los gobiernos y otras, se sigue observando diferencias importantes entre CCAA, pero la información disponible  no permite establecer relaciones determinantes y significativas entre la mayoría de las variables y el gasto por habitante, aunque la heterogeneidad entre regiones es llamativa en variables como las que se describen a continuación.

En cuanto a la organización de los servicios sanitarios, los datos disponibles reflejan grandes diferencias en los recursos empleados, tanto en personal sanitario/100.000 habitantes, como en estructura de la categoría profesional del personal, como en el número de camas o en el tipo de centros asistenciales. En otros trabajos se ha demostrado que, después de producidas las transferencias sanitarias, se observan diferencias importantes en el desarrollo de la atención primaria, con mayores deficiencias en las CCAA conservadoras. Las CCAA progresistas han obtenido mejor puntuación que las conservadoras en el porcentaje de cupos de médicos masificados; en el acceso a pruebas diagnósticas; en la oferta de servicios; en personal de enfermería por habitante; en el control del gasto farmacéutico; en el gasto per cápita en AP y en el porcentaje de personas que consideran que la atención primaria (AP) ha mejorado (5). También, en relación a las preferencias de los gobiernos, entre 1995 y 2006 se constata un hospitalocentrismo presupuestario en el sistema sanitario público en detrimento del presupuesto de atención primaria, especialmente notable en las regiones más ricas y en el gasto de personal (6). Estas diferencias se traducirían en diferencias en el coste de los servicios, en el aprovechamiento de los recursos y en el gasto final.

Otra diferencia importante entre CCAA es la diferente modalidad de cobertura sanitaria. Baleares, Cataluña, Madrid y País Vasco tienen un elevado porcentaje de cobertura público-privada (entre el 20-25 % de la población), lo cual reduce la importancia de la cobertura pública exclusiva. Cuanto mayor es la proporción de población con cobertura pública exclusiva mayor es el gasto sanitario per capita (correlación R² = 0,556).

Sin embargo la relación del gasto con la provisión pública o privada no es tan simple, porque influyen la valoración del sistema público, la existencia de saturaciones o listas de espera, la opción política por favorecer conciertos privados o el volumen total de recursos públicos por habitante disponibles en cada región. Por ejemplo, cuando hablamos de preferencias de la población española, el 65 % elegiría un servicio sanitario público  por la tecnología y medios de que dispone (superan el 70 % Castilla-León, Aragón, Asturias y Galicia; La Rioja sólo alcanza el 39 %), y el 57 % por la capacitación de los médicos (supera el 74 % Galicia, el 69 %  Madrid, el 68 % Valencia y el 67 % Extremadura; pero es de sólo el 36 % en La Rioja, del 38 % en Cantabria y del 41 % en Canarias. Por rapidez de atención y comodidad de las instalaciones, Asturias y Navarra tienen una opinión mucho más favorable que el resto de comunidades autónomas.

Consecuencias de las diferencias de gasto sanitario

¿Un menor gasto sanitario implica peor salud poblacional o peor calidad del servicio?. El informe de la Fundación BBVA no responde de forma concluyente. A partir de las opiniones reflejadas por los ciudadanos en el Barómetro Sanitario de 2009, en el cual cerca del 70 % considera que el sistema funciona muy bien o bien pero necesita cambios, se puede afirmar que las valoraciones no son mejores en las regiones con mayor gasto por habitante. Asturias, Navarra y Aragón destacan por las opiniones positivas, y Canarias, Cataluña y Extremadura por las negativas.

Un trabajo reciente que analiza la evolución de la salud percibida por los españoles en las sucesivas Encuestas Nacionales de Salud demuestra que el predominio de un gobierno autonómico socialdemócrata entre 1983-2006 se asocia a una mejor percepción de salud, tanto en mujeres como en hombres. La peor percepción de la salud se debe en parte a la desigualdad absoluta y relativa de renta y al grado de implantación de la AP, y el predominio de un gobierno socialdemócrata

atenuaría de manera significativa la tendencia a esa peor percepción de salud (7).

El informe de la Fundación BBVA extrae las siguientes conclusiones del análisis del gasto sanitario: 1/ El rápido crecimiento del gasto sanitario se acompaña de cierta convergencia en el gasto per capita por regiones, aunque sigue siendo muy desigual; 2/ Las diferencias demográficas entre comunidades corrigen muy parcialmente las diferencias de gasto; 3/ el nivel de renta no explica las diferencias de gasto sanitario por habitante; 4/ existen otros factores que contribuyen a explicar las diferencias de gasto, como el estado de salud, las opciones políticas o la estructura y organización de los servicios, aunque sin significación estadística; 5/ el volumen total de recursos disponibles incrementa el gasto realizado. Cuando se introducen en una ecuación de regresión el porcentaje de población mayor de 64 años, el PIB per capita en euros y los recursos per capita en euros, resultan significativos el volumen de recursos totales de la administración, con signo positivo, y el nivel de renta per capita, con signo negativo. La estructura demográfica tiene el signo positivo esperado con respecto al gasto, pero sin significación estadística.

El gasto sanitario debería reducir las desigualdades

Puede ser que el gasto sanitario público no está determinado tanto por el envejecimiento y por las necesidades percibidas como por otros factores, como el uso abusivo por parte del propio sistema asistencial de una tecnología diagnóstica y terapéutica muy costosa (fármacos incluido); por la variabilidad injustificada de la práctica clínica; por el abuso de la medicina defensiva; por el anclaje de los pacientes al hospital; por la repetición innecesaria de las mismas pruebas; por decisiones y actuaciones de gestores, de médicos y del conjunto del engranaje asistencial, más que por las demandas de los sumisos pacientes y, en especial por las preferencias de los gobernantes: por las políticas públicas.

Para los autores del informe de la Fundación BBVA, el débil efecto redistributivo del gasto público no es una consecuencia del desarrollo del Estado de las Autonomías sino, fundamentalmente, de la historia previa. Y es ilusorio pensar que unos pocos años de transferencias sanitarias, que unos pocos años de disfrute de un sistema sanitario moderno, puedan revertir las desigualdades sociosanitarias producto de siglos de una historia plagada de injusticias y de desequilibrios territoriales (8). Por ejemplo, en los últimos treinta años, en España y en las CCAA se ha producido un importante aumento de la esperanza de vida, aunque las diferencias territoriales que había al inicio del periodo estudiado han aumentado ligeramente, configurando un patrón geográfico ya establecido en 1977 (9). También la mortalidad evitable en las CCAA muestra una correlación alta con la esperanza de vida, y algo menor con la esperanza de vida libre de incapacidad, pero muy baja con el gasto sanitario por habitante (10).

Así pues, la descentralización ha hecho más transparente la dispar incidencia territorial del gasto público, aunque la ha paliado en escasa medida. Debido al impulso neto del gasto público las regiones convergen, en particular una vez se tienen en cuenta las diferencias de punto de partida entre las mismas, y el mayor gasto público por habitante contribuye a ello, aunque lentamente.

            Sin embargo debemos permanecer alerta ante la distribución entre las comunidades autonomas del gasto público, porque una distribución desigual empeora la salud poblacional en mayor medida que la propia riqueza. Se sabe que el 75% de las ganancias en expectativa de vida no se debe al aumento de la riqueza de las naciones, sino a la mejor distribución de ésta en las mismas (11). En España la contribución de la sanidad pública a la equidad es bien conocida, porque a igual necesidad, recibe más atención quien más lo precisa, sea pobre y/o sea viejo; y la clase baja recibe más atención de sus médicos de familia (12), por eso, cuando aspiramos al derecho a la salud de los ciudadanos europeos, no sería de recibo que dentro de nuestras propias fronteras la atención a la salud se convirtiera en un elemento de distinción o de discriminación entre ciudadanos españoles. Antes de que presupuestos sanitarios desiguales, o prestaciones desiguales, o distintas accesibilidades acaben manifestándose como injustas diferencias de salud, en morbimortalidad o en esperanza de vida, necesitamos mejorar la cohesión del Sistema Nacional de Salud y su financiación; potenciar la atención primaria y despolitizar la gestión sanitaria, fomentando la participación profesional y ciudadana.

Bibliografía

1. Pérez García F (Dir.), Cucarella Tormo V, Fernández García A, Hernández Lahiguera L. Las diferencias regionales del sector público español. Bilbao: Fundación BBVA, 2011

2. Los presupuestos sanitarios de las CCAA para 2012.Accesible en: www.fadsp.org. Acceso 10-01-12

3. Puig-Junoy J. ¿Es la financiación sanitaria suficiente y adecuada?. Gac Sanit. 2006; 20 (supl 1): 96-105.

4. Clavero-Barranquero A, González-Álvarez ML. El envejecimiento como causa del incremento de gasto sanitario andaluz. Perspectivas de futuro. Accesible en:

http://www.asepelt.org/ficheros/File/Anales/2003%20Almeria/PDF/143.PDF (Acceso: 05-07-11)

5. Martín M, Sánchez Bayle M, Palomo L. «La atención primaria en relación a la orientación política de los gobiernos autonómicos». Aten Primaria. 2008; 40 (6): 277-84

6. Simo J.  Financiación del hospital y de la atención primaria españolas. En: Palomo L (coord.). Expectativas y realidades d ela atención primaria española. Acceso 10-01-12. Accesible en:   http://www.fadsp.org/pdf/ATT%20PRIMARIA.pdf

7. Córdoba-Doña JA, Prieto-Uceda M, Escolar-Pujolar A. Desigualdades sociales, económicas y políticas en la evolución de la salud percibida en España entre 1987 y 2007. En: Treinta años del Sistema Sanitario Español (1981-2011). Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Luis Palomo (Coordinador). Madrid: FADSP, 2011; pags. 39-58.

8. Rafael Domínguez Martín. La riqueza de las regiones. Las desigualdades económicas regionales en España, 1700-2000. Madrid: Alianza Editorial, 2002

9. Ruiz Ramos M, Blanes Llorens A, Bruquetas Callejo C. Evolución del nivel de salud de los españoles en los últimos treinta años. En: Treinta años del Sistema Sanitario Español (1981-2011). Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Luis Palomo (Coordinador). Madrid: FADSP, 2011; pags.  15-26

10. Gispert R, Ortún V. Impacto de las intervenciones sanitarias sobre los resultados en salud de la población: una reflexión sobre los indicadores de la Mortalidad Evitable. En: Treinta años del Sistema Sanitario Español (1981-2011). Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Luis Palomo (Coordinador). Madrid: FADSP, 2011; pags. 27-38.

11. Canning D. Progress in Health around the World. Acceso 10-01-12. Accesible en:http://www.hsph.harvard.edu/pgda/WorkingPapers/2011/PGDA_WP_80.pdf

12. Urbanos-Garrido RM, Crespo-Cebada E. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2011. doi:10.1016/j.healthpol.2011.10.007