Desde luego, no lo hizo en el pasado, cuando era perfectamente posible corregir este hecho introduciendo mecanismos para que el cambio generacional de médicos fuera tranquilo, fluido, sin crear desasistencia e, incluso, para que fuera enriquecedor.

Se pudo realizar así, y desde las sociedades científicas se avisó, haciendo que la llegada de jóvenes médicos a los centros de salud fuera paulatina, evitando el envejecimiento de la plantilla con la alternancia de personas y con el adecuado intercambio de capacidades: nuevas habilidades y conocimientos, junto a gran experiencia clínica y organizativa. Hubiera rozado la perfección.

Ahora estamos en esta situación... y, asustada, la Administración dice no contar con médicos de Familia para cubrir las necesidades asistenciales. ¿Está realmente asustada o ve otra oportunidad de mejorar las carteras de los seguros médicos privados? Es interesante anotar, a este respecto, que algunos de los médicos de Familia jubilados en el sistema público están ahora prestando sus servicios en compañías privadas de servicios sanitarios. Haga usted su propia lectura.

Decía que la Administración estaba asustada, difunde la idea de que los servicios sanitarios públicos no van a ser los deseados, porque no hay médicos de Familia, quedarán plazas sin cubrir, quienes estén en ejercicio tendrán que pasar dobles consultas y otras, simplemente, se cerrarán. Esto se admite como verdad absoluta y, sin embargo, no lo es.

Se lo voy a intentar explicar de la única forma en que yo sé, con mi experiencia diaria y con los datos que tengo, que son los de mi consulta; entre otras cosas, porque el oscurantismo de la Administración sanitaria me impide tener datos generales. Pero el íntimo convencimiento de que en todas las consultas de Medicina de Familia (al menos en Castilla y León) ocurre lo mismo, o algo muy similar, hace que me atreva a exponer las cosas desde este punto de vista.

Todos los días dedico más del 50% del tiempo a tareas burocráticas, prescindibles algunas y simplificables la mayoría:

Partes de baja en procesos graves y/o prolongados que hay que emitir y recoger en el centro de salud manualmente, de forma periódica e inútil, porque, además, hay que imprimirlos, cuando podrían ser visualizados de forma electrónica por los servicios administrativos sin molestar al paciente o a su familia, pero que requieren una nueva cita por un método asimismo complicado.

La realización de facturas para la farmacia (más conocidas como recetas) que requieren ser visadas por el Servicio de Inspección y después ser impresas una a una por el médico de Familia y recogidas ineludiblemente en el centro de salud por los pacientes. Se trata de productos utilizados generalmente por personas con alto grado de dependencia (medicamentos antiagregantes, absorbentes, espesantes de comida, medicación sedante...), cuidados por familiares que, "como nada tienen que hacer... entretienen así su tiempo".

Documentación para MUFACE u otras mutuas que, a las dificultades generales, añaden la de utilizar sus propias e inútiles hojas para las recetas de la farmacia o para los partes de baja que no es posible imprimir desde Medora (sistema informático de la Atención Primaria de salud de la Junta de Castilla y León, culpable de muchos de los problemas en la consulta diaria). Y así un largo etcétera…

En segundo lugar, la desconfianza de la Administración sanitaria hacia sus propios médicos de Familia o la desidia al organizar el escenario en que estos desarrollan su tarea. Puedo contarles mi experiencia de la última semana:

Un primer caso. Recibimos una llamada telefónica desde un servicio hospitalario para decirnos que una prueba diagnóstica que hemos precisado solicitar para un paciente ante la presencia de determinados datos clínicos no la harán, pues el médico de Familia no la puede solicitar... sólo lo puede hacer un especialista (sólo una vez explicaré que soy especialista en MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA tras aprobar el examen MIR, realizar el correspondiente periodo de residencia de acuerdo a la normativa del Ministerio de Sanidad y la Unión Europea y ejerzo en mi centro de salud sólo después de obtener la plaza por oposición, sin diferencia con un médico del hospital).

Segundo caso. Paciente muy anciano en tratamiento con oxígeno en domicilio y que se beneficia muchísimo de la realización de aerosoles. La empresa que distribuye el oxígeno sanitario indica que hay que solicitar un determinado aparato para los aerosoles. Desde mi consulta, realizo el oportuno informe, de acuerdo a los protocolos de actuación establecidos con el servicio de Neumología, pero la empresa no acepta esos informes, pues no están emitidos por un "especialista". No es necesario que repita las explicaciones anteriores.

Tercer caso. Tengo que hacer una interconsulta y enviar al paciente a un servicio hospitalario (lista de espera, tiempo del paciente, tiempo del médico hospitalario, mi tiempo…) para realizar un informe a fin de que le financien una determinada prestación sanitaria que requiere de forma periódica desde su nacimiento, hace más de 50 años. Atiendo al paciente desde hace más de 30 años y, como a los anteriores, le conozco detalladamente, sus problemas, sus necesidades, pero yo no puedo hacer el informe ¡¡tiene que ser un "especialista"!!

Si descargásemos al médico de Familia de tareas burocráticas y le diéramos verdaderamente la capacidad de gestionar las cuestiones de la salud de sus pacientes, ganaríamos tiempo, unas veces per se y otras, porque la capacidad de resolución de las cuestiones planteadas haría que, en lo que ahora se tarda días y se logra tras muchos paseos, llamadas de teléfono, uso de redes no oficiales de colaboración…. (todos tenemos un compañero del hospital a quien podemos llamar-molestar en sus quehaceres para que nos firme tal o cual informe), se hiciera en unos breves minutos y altos estándares de calidad (lo hace quien conoce al paciente y sus necesidades). Después, mediante el análisis electrónico de las facturas de farmacia realizadas, la inspección de los informes de prestaciones hechos, etc., se mantendría, como en cualquier empresa, el análisis y el control de calidad de las tareas realizadas.

Déjennos trabajar y atender a nuestros paciente sin marearles ni frustrarles, que así nada se obtiene, salvo crear inequidades y promover el clientelismo. ¿O es esto lo que se quiere mantener?

Es necesario que, en el centro de salud y en el sistema sanitario en general, cada uno realice su tareas y, para eso, el personal administrativo tiene que acoger a los pacientes, acompañarlos en el uso del sistema, citarlos en su caso o escribir documentos. Esa no es tarea de los médicos o del personal de Enfermería. De forma simplista, el tiempo de auscultar a una persona no se puede utilizar para hacer facturas a la farmacia…; el tiempo empleado por un administrativo en atender a un anciano que oye mal y renovarle la tarjeta electrónica no se puede emplear para abrir cajas en un almacén; el tiempo que un auxiliar de clínica debe emplear en colocar el almacén adecuadamente para que todo esté dispuesto no se puede invertir en arreglar puertas estropeadas.

Sr. consejero de Sanidad de Castilla y León de próxima incorporación, hay que abordar la organización de los servicios sanitarios sin demora, y eso quiere decir unos pocos meses. Eliminar tareas inútiles y adecuar la realización de las necesarias.

Y todo ello creo que lo puede usted lograr apoyándose en los trabajadores de los centros de salud de Castilla y León. Pregúnteles a ellos, a todos, organice grupos de trabajo que elaboren propuestas y verá que, al igual que en la década de los ochenta en la Comunidad Autónoma de Castilla y León se diseñó y se llevó a efecto la Reforma de la Atención Primaria que luego se extendería a toda España, ahora lo podemos volver a hacer, con nuestro conocimiento, imaginación, voluntad y valentía. Estamos a tiempo.

El calor extremo del aire contribuye directamente a las defunciones por enfermedades cardiovasculares y respiratorias, sobre todo entre las personas de edad avanzada. En la ola de calor que sufrió Europa en el verano de 2003, por ejemplo, se registró un exceso de mortalidad cifrado en 70 000 defunciones. Las temperaturas altas provocan además un aumento de los niveles de ozono y de otros contaminantes del aire que agravan las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los niveles de polen y otros alérgenos también son mayores en caso de calor extremo. Pueden provocar asma, dolencia que afecta a unos 300 millones de personas. Se prevé que el aumento de las temperaturas que se está produciendo aumentará esa carga de enfermedad.

Otro hecho muy importante relacionado con el cambio climático son los desastres naturales y la variación de la pluviosidad. A nivel mundial, el número de desastres naturales relacionados con la meteorología se ha más que triplicado desde los años sesenta. Cada año esos desastres causan más de 60. 000 muertes, sobre todo en los países en desarrollo.

El aumento del nivel del mar y unos eventos meteorológicos cada vez más intensos destruirán hogares, servicios médicos y otros servicios esenciales. Más de la mitad de la población mundial vive a menos de 60 km del mar. Muchas personas pueden verse obligadas a desplazarse, lo que acentúa a su vez el riesgo de efectos en la salud, desde trastornos mentales hasta enfermedades transmisibles.

La creciente variabilidad de las precipitaciones afectará probablemente al suministro de agua dulce, y la escasez de esta puede poner en peligro la higiene y aumentar el riesgo de enfermedades diarreicas, que cada año provocan aproximadamente 760.000 defunciones de menores de cinco años. En los casos extremos, la escasez de agua causa sequía y hambruna. Se estima que a finales del siglo XXI es probable que el cambio climático haya aumentado la frecuencia y la intensidad de las sequías a nivel regional y mundial.

También están aumentando la frecuencia y la intensidad de las inundaciones y se prevé que sigan aumentando la frecuencia y la intensidad de precipitaciones extremas a lo largo de este siglo. Estas como señala la OMS contaminan las fuentes de agua dulce, incrementando el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua y dando lugar a criaderos de insectos portadores de enfermedades, como los mosquitos. Causan asimismo ahogamientos y lesiones físicas, daños en las viviendas y perturbaciones del suministro de servicios médicos y de salud.

El incremento de las temperaturas y la variabilidad de las lluvias reducirán probablemente la producción de alimentos básicos en muchas de las regiones más pobres. Ello aumentará el porcentaje de personas con malnutrición y desnutrición, que actualmente causan 3,1 millones de defunciones cada año, porque conviene recordar que nada menos que el 10,9% de la población mundial esta subalimentada y una disminución de su consumo de alimentos puede provocarle con facilidad la muerte.

Otra cuestión que señalar es el cambio de distribución de las infecciones. Las condiciones climáticas tienen gran influencia en las enfermedades transmitidas por el agua o por los insectos, caracoles y otros animales de sangre fría y es probable que los cambios del clima prolonguen las estaciones de transmisión de importantes enfermedades transmitidas por vectores y alteren su distribución geográfica. Por ejemplo, se prevé una ampliación considerable de las zonas de China afectadas por la esquistosomiasis, una enfermedad transmitida por caracoles. El paludismo depende mucho del clima. Transmitido por mosquitos del género Anopheles, el paludismo mata a casi 600.000 personas cada año, sobre todo niños africanos menores de cinco años. Los mosquitos del género Aedes, vector del dengue, son también muy sensibles a las condiciones climáticas. Los estudios al respecto llevan a pensar que es que probable que el cambio climático continúe aumentando el riesgo de transmisión del dengue en los países del sur de Europa (en España ya se han identificado casos autóctonos de la enfermedad, es decir personas contagiadas en el país y no en viajeros).

¿Quienes se verán mas afectados?

Todas las poblaciones se verán afectadas por el cambio climático, pero algunas son más vulnerables que otras. Los habitantes de los pequeños estados insulares en desarrollo y de otras regiones costeras, megalópolis y regiones montañosas y polares son especialmente vulnerables.

Los niños, en particular los de los países pobres, son una de esas poblaciones más vulnerables a los riesgos sanitarios resultantes y se verán expuestos por más tiempo a las consecuencias sanitarias. Se prevé asimismo que los efectos en la salud serán más graves en las personas mayores y las personas con enfermedades preexistentes, es decir los enfermos crónicos.

Las zonas con infraestructuras sanitarias deficientes, la mayoría en países en desarrollo, son las que tendrán más dificultades para prepararse y responder si no reciben asistencia.

Es decir, al final los más pobres y desvalidos. Las evidencias de repercusiones importantes del cambio climático hasta la fecha se han situado en África, y los países mas pobres de Asia, América Latina y el Caribe, los países mas desarrollados de momento nos vemos menos afectados, pero si la situación continúa los problemas importantes acabaran afectándonos.

¿Que podemos hacer?

EL IPCC (Internacional Panel on Climate Change), formado por la OMS y la Organización del Medioambiente de la ONU ha señalado que el objetivo para 2030 debe ser el que no se supere un aumento de 0,5º en la temperatura de la Tierra, y eso solo es posible si reducimos de una manera drástica las emisiones de CO2 (en un 45%) y eso supone intervenir en todas las fuentes de contaminantes: sobre todo el transporte (48%), agricultura y ganadería (17%), residuos (7%), edificación (5%), etc.

Debemos actuar a nivel individual (favoreciendo un consumo y una movilidad sostenible, reciclando), pero también a nivel colectivo: local y autonómico, a nivel de cada país yen el ámbito internacional , exigiendo a las autoridades responsables que asuman una política medioambiental en el ámbito de sus competencias, y hay que hacerlo con rapidez porque como dice Greta Thunberg “ nos enfrentamos a una crisis existencial, a una crisis climática y a una crisis ecológica que nunca antes se abordaron como crisis. Las han ignorado durante décadas”, pero sin caer en el pesimismo por en palabras de otro pensador nacido en Tréveris en el siglo XIX “La humanidad siempre se plantea solo aquellas tareas que puede resolver”.

Esta fecha es una ocasión ideal para que todos hagamos algo por cuidar la Tierra y nos convirtamos en agentes del cambio.

Durante la fase final de la campaña electoral se ha abierto una polémica sobre el rechazo de una de las candidatas a las donaciones de “esa persona de la que Usted me habla” de alta tecnología relacionada con la oncología a la Sanidad Pública. Las declaraciones eran, por supuesto, poco oportunas ya que abrían un flanco que fue inmediatamente aprovechado por sus oponentes, porque el tema precisa de un debate sosegado y reflexivo que, en general, es casi imposible en una campaña electoral y que, por otro lado, se abre a posicionamientos muy pasionales y fácilmente manipulables (los enfermos de patologías graves suelen tener poca capacidad de reflexión si se les prometen soluciones a sus problemas, de ahí el éxito entre ellos de las que se autodenominan “medicinas alternativas”). Dicho esto, y ahora que se ha despejado el ruido electoralista, convendría hacer algunas reflexiones al respecto.

La primera, que la Sanidad Pública debe de tener una financiación suficiente y que, esta, no puede depender de la generosidad de algunos millonarios. Para garantizar la financiación sanitaria se precisa de unos impuestos suficientes y de una recaudación progresiva, situación que en nuestro país no se da. Es bien conocido que hay un diferencial de 7-8 puntos de presión fiscal sobre el promedio de la UE (y de más de 10 puntos sobre los países europeos que la tienen mayor), y que ese diferencial se produce a costa de una baja tributación de las grandes fortunas, que se ven favorecidas por cuantiosas exenciones y desgravaciones, a mas de su capacidad para la ingeniería financiera. No parece razonable que las grandes empresas estén tributando en torno al 8-9% sobre los beneficios y un pensionista pueda superar el 20% de IRPF. Por lo tanto, ese es el primer cambio que se debería llevar a cabo, que las grandes fortunas tributen por sus ingresos reales y que esta tributación no pueda bajar del 30% real, con eso tendríamos garantizada la financiación de la Sanidad Pública.

La segunda, recordar que las donaciones gozan de unas ventajas fiscales que vienen a rondar una desgravación del 30% sobre lo donado (puede variar según las CCAA), de manera que una tercera parte de esas donaciones, en realidad, las estamos pagando todos los españoles.

La tercera es que, si analizamos la situación de las donaciones a nivel internacional, se observa que las donaciones son muy frecuentes en los países con presión fiscal moderada o baja, con servicios públicos insuficientes en cobertura y medios (el paradigma es USA, donde por cierto las rebajas fiscales de Trump han ido seguidas de un aumento de las donaciones ) y que en aquellos otros en que hay un potente estado del bienestar, con potentes servicios públicos de cobertura universal y medios suficientes así como, una importante presión fiscal con carácter progresivo (el ejemplo son los países nórdicos), las donaciones son prácticamente inexistentes y están dirigidas básicamente a programas de ayuda internacional. Es decir, existe una relación entre buenos servicios públicos con financiación suficiente y progresiva con ausencia de donaciones y un papel importante de estas en modelos neoliberales de baja y/o deficiente cobertura pública. Por ello, el debate va más allá de las donaciones concretas sino que atañe a que modelo de sociedad queremos y explica bien el apoyo a las donaciones de los partidos neoliberales y de los grupos empresariales y mediáticos.

La cuarta, es que las donaciones de las que se trata han sido condicionadas, es decir, dirigidas de una manera concreta  según los intereses del donante, sin considerar los intereses generales del sistema sanitario y de las necesidades de salud más apremiantes de la población. También, resulta inapropiado y peligroso para el sistema sanitario que particulares puedan de hecho entrometerse en la política de organización y planificación de recursos de la Sanidad Pública porque ello condiciona esta organización y puede generar desigualdades intolerables, y muchos recursos para problemas no prioritarios, mientras otros que si lo son permanecen desatendidos. No parece razonable que particulares tengan capacidad por esta vía para condicionar decisiones estratégicas del sistema sanitario.

La quinta, tiene que ver con las necesidades de equipamiento tecnológico de nuestra Sanidad Pública que no parecen tan evidentes. En España, según la OCDE (OECD Health Data 2018), hay 17 resonancias magnéticas (RM)  y 18,3 Tomografías axiales computerizadas (TAC) por millón de habitantes. En el primer caso una cifra superior al promedio de la OCDE (16,4) y en el segundo por debajo (26,1). La situación en la UE es de 17 RM y 22 TAC/millón. Esta cifra de España es claramente superior a la de muchos países más desarrollados que el nuestro, por ejemplo los RM/TAC millón sería de 7,2/9,5 en Reino Unido, 9,5/15 en Canadá, 11,1/14 en Suecia, por poner ejemplos significativos, y parece que estas cifras están bastante relacionadas con el modelo sanitario, siendo muy superiores en modelos neoliberales (36,7/41,8 en USA) y no con las mortalidad por cáncer, ni con la mortalidad general, ni con la esperanza de vida de la población.  Como suele suceder, hay una gran disparidad en la dotación entre las CCAA, en cuanto a las RM oscilan entre un máximo en Madrid (19,5) y el mínimo de Cantabria (8,6) y en los TAC entre Navarra (21,9) y Canarias (15,4).

Se ha dicho que el parque tecnológico español está obsoleto, pero esto es bastante discutible (mas allá de que en los años de la crisis no se haya producido reposiciones del mismo) porque la información proviene de la industria y está sesgada, de hecho no está tan claro, habría que analizar, caso a caso, si las innovaciones que pretende vender la industria suponen mejoras reales en los resultados  (por ejemplo, una revisión de la utilización de robots quirúrgicos, cuyo uso se magnificó en los medios como un “gran avance”, no encontró diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias comparadas con la laparoscopia, aunque si tuvieron mayores tiempos quirúrgicos y mayores costes de hospitalización a los 90 días, con lo que  podría concluirse que las nuevas tecnologías quirúrgicas robóticas parecen ser más un instrumento de marketing y una nueva vía de dilapidar dinero público  que un avance real para enfermos. Eso sí, en España, en 2018 se compraron 46 robots Da Vinci, con un coste aproximado de 92 millones €). Lógicamente, la industria en esto, como en los coches, los televisores, las lavadoras, la ropa, etc., procura vendernos “lo último” que no necesariamente incorpora ventajas significativas para la salud ni es coste/eficiente. Y una prueba de que tan necesarios no eran los equipos donados está en el hecho de que, a día de hoy, dos años después, cerca del 50% de los equipos todavía no han llegado al sistema sanitario y otros continúan en sus embalajes originales.

La sexta, es que a pesar de que la dotación tecnológica del país no es especialmente baja sí que lo es su utilización en el sistema sanitario público. Porque para que funcione un acelerador lineal, un RM o un TAC se precisa de personal médicos, técnicos, enfermería, mantenimiento, etc. Con los recortes se disminuyó el personal sanitario y bajó la escasa utilización que ya existía en la Sanidad Pública que contrasta mucho con su uso en el sector privado. O sea que tener más aparatos no va a mejorar nada si no se acompaña de un aumento de personal cualificado que permita su utilización.

La séptima está relacionada con la sobreutilización de la tecnología sanitaria que es un problema importante en una doble vertiente. Por un lado está constatada una utilización excesiva e innecesaria de la tecnología médica (una revisión de The Lancet en 2017 de la utilización de 56 técnicas de uso común detectó entre un 0,26 y un 73% de utilización inapropiada y excesiva) y aunque en nuestro país no hay muchos estudios sobre el tema, se considera que en torno al 30% del uso de la tecnología médica no está justificada; por el otro el conocimiento de que el uso excesivo entraña en ocasiones problemas para la salud de las personas, como sucede por ejemplo con la relación entre radiación y cáncer y los numerosos efectos adversos de los medicamentos (se ha llegado a hablar de un “sistema toxico”). O sea que, deberíamos ser conscientes de que más tecnología y más utilización de la misma no solo puede no ser bueno para la salud sino que puede ponerla en peligro, por lo que se impone un uso prudente de la misma.

Otras consideraciones, como la procedencia del capital que se dona; de las posibles sanciones al donante por parte de Hacienda o de la utilización propagandística de las donaciones, no cambian las repercusiones para el sistema sanitario del hecho en si.

En resumen, las dotaciones del sistema sanitario público deben de garantizarse por los impuestos, lo que precisa de un cambio del sistema fiscal que asegure la contribución progresiva de todos. Una vez que se garantice esta equidad fiscal no sucede nada si alguien decide contribuir con una donación a la Sanidad Pública siempre que esta sea incondicionada y pueda ser utilizada por las administraciones sanitarias, de acuerdo con las necesidades y los planes  de salud (equipamientos, personal, infraestructuras, etc.). No tiene ninguna lógica fomentar la sobreutilización tecnológica ya existente, tenemos que utilizar los recursos tecnológicos de la Sanidad Pública de una manera intensiva (para lo que se necesita más personal cualificado, no necesariamente más aparatos)  y deberíamos de  avanzar en medidas preventivas y de promoción que favorezcan las desmedicalización de la sociedad.

La obsesión por los fármacos no solo afecta a la población general, sino también a los médicos. Muchas veces por falta de tiempo, otras veces por no frenar las expectativas del paciente, otras por presión de la industria farmacéutica… en lugar de levantarnos de la silla, explorar al paciente y tranquilizarle con que no tiene nada, ante un síntoma banal tiramos rápidamente de recetario.

El estudio de la polifarmacia y sus consecuencias es muy interesante. Con una población cada vez más envejecida y con más enfermedades, que un anciano tome más de 10 pastillas al día no sorprende a nadie. Yo estoy en la consulta y cuando veo esos listados de medicamentos, uno tras otro, formando hileras infinitas, de verdad que me pongo nerviosa. Rápidamente le pregunto al paciente si se apaña para aclararse con tanta medicación. La mayoría de las veces me dicen que sí, o que se encarga su mujer o su marido o sus hijos…

El tema es tan preocupante que se han acuñado nuevos conceptos que hablan de todo ello: conciliación de la medicación, deprescripción y la cascada terapéutica. Esta última sí que es tremenda: un fármaco produce un síntoma que en realidad es un efecto secundario, pero el médico no se da cuenta y le da al paciente otro medicamento que mejore el síntoma anterior; éste, a su vez, le provoca otro síntoma, frente al que se le da otro tratamiento... Y así… hasta el infinito.

Dentro de nuestras obligaciones como médicos, está también la de la educación a la población. Vivimos en una sociedad en la que ningún síntoma parece tolerarse. Necesitamos medicación para todo y trasformamos en enfermedad lo que no es sino una manifestación fisiológica de nuestro organismo. Me explico: medicamentos para la menopausia, exigimos antibióticos para un cuadro vírico, necesitamos antidepresivos cuando nos deja nuestra pareja, solicitamos vitaminas cuando tenemos astenia, jarabes para la tos, pastillas para perder peso…

En fin, frente a la pastillitis aguda que nos invade, sería recomendable practicar la confianza en nuestro cuerpo, pues si le damos tiempo, él solito soluciona muchos problemas que no tienen trascendencia clínica.