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Del concepto de cuidar a la salud colectiva
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Fecha de Publicacion : 06/07/2020
Fuente: https://www.diariodemallorca.es/mallorca/2020/07/07/concepto-cuidar-salud-colectiva/1521437.html
No hay nada más antagonista al concepto de cuidar y al modelo que representa que las teorías neoliberales de "atención al cliente", concepto individualista asociado a una idea de mercado que trata un negocio de ganancias dependiente de una ley de oferta/demanda y de la capacidad especulativa de cada individuo para resolver una necesidad.
Antagonista porque el concepto "cuidado", alude a una idea de comunidad que se relaciona con la práctica de ayudarnos colectivamente y de la necesidad primaria de protegernos unos a otros para la preservación de la vida y posibilitar a los que más capacidad tienen de atender y ayudar a los que menos pueden, tanto desde la trasmisión de enseñanzas y sabidurías como en la asistencia a las necesidades de lo cotidiano.
Lo opuesto es un paradigma basado en la gestión de los riesgos y en unos intercambios sociales, económicos y simbólicos, desde la óptica de lo personal sobre cualquier otra dimensión solidaria y común, fundamentada en la afirmación del sentido de lo privado, la propiedad y del consumo como rasgo dominante de la identidad, afirmando así que "la capacidad de vivir requiere del triunfo de uno sobre los demás".
Trasladado esto a lo que ha ocurrido a nuestra sociedad y de forma más concreta en las residencias de mayores, podemos observar la propia entropía de donde la atención se dejó en otras manos a cambio de un beneficio económico, exponiendo abierta y crudamente que el objetivo del mercado no es otro que el del beneficio mayor, situándonos ante la necesidad de recuperar el concepto del cuidado como eje vertebral de nuestras actuaciones como comunidad.
Cuando se afecta la esfera de lo público, se modifica la experiencia individual que se traduce muchas veces en coartar el acceso a los bienes y beneficios que representa este ámbito común
Hay una realidad que hay que repensar y es que ahora mismo vivimos en una sociedad que nos obliga a romper cadenas de ayudas, viéndose agravado en el hecho de que son las mujeres en quienes recaen estos roles y que cada vez más deben resolver requerimientos como el del sostén económico.
Todo lo que nos acerca a la construcción de un tejido social fuerte, que protege, colaborativo, contributivo de unos con otros frente a la opción individualista y especulativa, nos lleva hacia modos análogos a los originarios para proteger y cuidar la vida.
Es decir, lo más próximo en el desarrollo a este tejido social contempla la salud, el riesgo de la enfermedad, la vejez, las dependencias, unido en un ordenamiento regulado y ligado al respaldo del estado. La esfera de lo Público define lo de todos y lo que debe ser preservado más allá de los intereses particulares o de los grupos y en el cual se pueden diferenciar los principios éticos del bien común.
El modelo sanitario cuidador son las instituciones donde el eje fundamental es asegurar la atención de todos en igualdad de condiciones. Por eso la idea de lo colectivo es lo más próximo a la salud pública, la prevención, la atención comunitaria, aunque tengamos una evolución imperfecta.
La atención primaria por su proximidad guarda la llave y es clave en esta concepción, pero su desarrollo e integración ha venido limitándose junto a un debilitamiento de su estructura, impidiendo el encuentro y fortalecimiento de los ciudadanos.
No hacemos defensa del gasto público como solución de lo privado. Lo colectivo va más allá de altos presupuestos, supone un modelo de pensar y actuar que cuando es interpelado por un fenómeno como el de la pandemia, esté preparado como respuesta de una construcción social que pone el cuidado sanitario por delante y se fundamenta en proteger la vida. (El mejor ejemplo de ello ha sido el trabajo realizado por personal sanitario, auxiliares, enfermeras, médicas, etc.)
El modelo que llamamos contrario no afecta solo nuestro país, donde se ha demostrado que las desigualdades ya existentes crecerán aún más tras la pandemia, sino a nuestro planeta.
Además, sin minimizar la dramática situación que nos está afectando, sorprende la desproporción del impacto en el primer mundo, donde cada año se producen millones de muertes por múltiples pandemias (malaria, évola, zika, dengue...) sin valorarse de la misma forma.
Ello hace pensar que como en el caso de la Covid-19 afecta por igual a ricos que a pobres, se percibe de forma diferente, sin llegar a asumirse que cualquier pérdida humana tiene el mismo valor, porque desgraciadamente esta sociedad en la que vivimos nos somete a dinámicas que solo podemos superar desde conceptos de ayuda colectiva, como los vividos en esta crisis.
Por ello no hay nada más contrario a los cuidados de la vida y en ella la salud, como la idea de negocio para el tratamiento de la enfermedad y siempre defenderemos "que la vida y la sanidad se sostienen en el paradigma de lo colectivo".
Derivación de fondos públicos al mayor 'holding' de medicina privada de Andalucía
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Fecha de Publicacion : 23/07/2020
Fuente: https://www.nuevatribuna.es/articulo/actualidad/privatizacion-sanidad-publica-andalucia-fondos-empresa-pascual-cadiz/20200723154110177531.amp.html
La Junta de Andalucía deriva 15 especialidades médicas de Cádiz a tres hospitales privados de la empresa José Manuel Pascual Pascual.
Todos hemos visto recientemente como un ciudadano, en un país democrático, a pesar de avisar repetida y desesperadamente de la asfixia que sufría por la actuación de unos policías, fallecía finalmente por la persistencia de dicha actuación. Pues bien, algo así está ocurriendo con la Sanidad Pública española. La Sanidad Pública ha sido severamente golpeada por la Covid-19, una confrontación que ha demostrado tres cosas: 1) que la Sanidad Pública es el único sistema capaz de atender los problemas sanitarios graves de la población (compárese con la torera posición de perfil adoptada por la medicina privada nacional durante la pandemia); 2) que cuenta con la enorme capacidad de esfuerzo y sacrificio de sus trabajadores; y 3) que este sistema padece las enormes carencias causadas por años de recortes, privatizaciones, precarización e imprevisión por parte de las autoridades. A pesar de la contundencia de estos hechos, las administraciones, en la mayoría de casos dirigidas por el Partido Popular, siguen asfixiando implacablemente a la Sanidad Pública, como pone de manifiesto lo que en los últimos meses está ocurriendo en la provincia de Cádiz, que no es más que un ejemplo de lo que viene, y sigue, ocurriendo en múltiples puntos de España.
Esta lamentable historia se concreta a principios del mes de mayo, cuando el Servicio Andaluz de Salud (SAS) ordena el ascenso de los hospitales de la empresa de medicina privada José Manuel Pascual Pascual, S.A. (con centros hospitalarios en Sanlúcar de Barrameda, El Puerto de Santa María y Villamartín) a Áreas de Referencia para 15 especialidades médicas (que atienden la práctica totalidad de las enfermedades), para catorce poblaciones gaditanas, afectando a 280.000 personas. Esta decisión revela y ejemplifica la auténtica relación de fuerzas que mueve a las autoridades sanitarias públicas del país.
La empresa Pascual es el mayor “holding” de medicina privada de Andalucía. Por supuesto, nada hay que decir de la actividad privada de una empresa privada. El problema surge cuando, como en este caso, la empresa privada desarrolla la mayor parte de su trabajo en el sector público. Dicha empresa tiene una larga trayectoria en la provincia de Cádiz, habiendo mantenido una relación compleja con las autoridades, inicialmente de privilegio (homologación de hospitales concertados en zonas desabastecidas con puertas giratorias de por medio) y posteriormente conflictiva, como evidencian los numerosos contenciosos interpuestos entre ambas instituciones. Uno de los más sonados condujo a que al Consejo de Defensa de la Competencia de Andalucía emitiera la Resolución de 2 de marzo de 2018 en relación al expediente sancionador ES-08/2016, por la cual se describe con dureza cómo la empresa Pascual ha actuado mediante el uso desleal e ilegal de su posición de dominio de mercado, lo que llevó a condenarla con una importante sanción económica. No se trata, por tanto, de una empresa colaboradora, sino más bien litigante y hostil, con respecto a la Sanidad Pública provincial. Por ello es más sorprendente aún la decisión actual de la Junta.
Pérdida del derecho de libre elección
La traducción real de la medida que en mayo (en medio de la pandemia) toma el SAS es la restricción de la libre decisión de los ciudadanos sobre sus problemas de salud. Hasta ese momento, los ciudadanos de estos pueblos, ante el hecho de tener que ser atendidos por una dolencia, podían decidir, junto con su Médica/o de Atención Primaria, libremente y directamente, acudir al Hospital Público de Referencia de su área (Hospital de Jerez, Hospital Puerta del Mar de Cádiz, Hospital de Puerto Real). Este derecho desaparece con la Orden actual. La Junta afirma que sólo se trata de un cambio en el “módulo de citación”, una supuesta mejora administrativa. Pero eso no es cierto. Estas personas, cuando ahora necesitan ser atendidos para la mayoría de las enfermedades, tienen que acudir a los centros Pascual; la posibilidad de ser derivados directamente a los centros de la Sanidad Pública, como ocurría antes, está oficialmente dificultada, cuando no impedida en la práctica. Una primera conclusión es que a 280.000 gaditanos se les dificulta/impide decidir dónde quieren ser atendidos y tratados de sus enfermedades.
Por el contrario, los grandes beneficiarios de esta medida son los centros Pascual, que ahora son lo que decidirán qué hacer en cada caso. Como es sabido, los centros privados actúan según beneficios, seleccionando a aquellos pacientes con patologías “rentables”, asumiéndolos, y derivando las patologías complejas y costosas al sector público. Por tanto, esta medida otorga a la empresa privada derecho ampliado de selección de pacientes y, por tanto, desvía más fondos públicos para aumentar sus ganancias a partir de ahora.
Pérdida del derecho a la igualdad de acceso a la Sanidad Pública
Pero el derecho de libre elección no es el único de esta importante fracción de la población gaditana que resulta mermado por la Orden de la Junta. Al conferir el estatus de Áreas de Referencia a los centros Pascual de la provincia, la Junta asume que estos poseen la capacidad para resolver la mayoría, si no todas, las enfermedades derivadas. Es más, ya que con el nuevo sistema de citación, el acceso a los centros de la Sanidad Pública resulta dificultado/restringido, hay que concluir que, según la Junta, la calidad asistencial de los centros Pascual y los centros de la Sanidad Pública es similar. Pero ¿es cierto esto?, ¿tiene la Junta constancia y acreditación suficiente de que la capacidad y calidad asistencial de los centros Pascual y los centros de la Sanidad Pública (Hospital Universitario de Jerez, Hospital Universitario de Puerto Real y Hospital Universitario Puerta del Mar) son las mismas?
Tomemos cualquier especialidad de las que se van a ser derivadas y analicemos su estructura y función en cualquier de esos Hospitales Públicos gaditanos. Cualquiera de ellas está integrada por facultativos especialistas (con formación MIR), una plantilla de enfermería entrenada y una dirección especialista seleccionados en concursos de concurrencia pública y contraste de méritos, que mantienen su actividad siguiendo criterios de trabajo en equipo y gestión clínica de calidad, con sub-especializaciones contrastadas, con sesiones clínicas y/o científicas diarias, sesiones anatomo-patológicas e inter-consultas con otras especialidades registradas, sistemas controlados de respuesta a hojas de reclamaciones, actividad docente de sus miembros tanto para alumnos de medicina y enfermería como para facultativos en formación MIR y, con frecuencia, con actividad científica evidenciada por proyectos competitivos financiados y publicaciones en bases de datos de ciencia médica. A esto hay que añadir el resto de personal técnico y auxiliar acreditado. Además, muchas de estas unidades y servicios han sido refrendadas por sistemas de acreditación externos (ACSA, ISO, etc.). Todos estos datos son accesibles y públicos. Por último, la estructura de los hospitales públicos cuenta con sistemas intramuros de apoyo de laboratorios, radiología, farmacia, anatomía patológica, medicina preventiva y otros servicios generales cuyo personal ha sufrido los mismos criterios de selección y calidad. Todo esto hace que el cuidado de los pacientes en los centros públicos esté adecuadamente garantizado con los mejores estándares.
La pregunta es: ¿existen estos sistemas de control y de garantías de la calidad (formación MIR, número, nombres de especialistas por centro y sus CVs, nombramientos por méritos, enfermería experimentada, modo de función, servicios de apoyo intramuros, sistemas de control de calidad, etc.) en los centros Pascual? La respuesta a esta pregunta es que no se sabe. ¿Conoce estos datos la Junta de Andalucía? Sería bueno que lo hiciera público. La Junta es la garante de la calidad de los servicios concertados, y puesto que ha decidido ascender la categoría de dichos centros a Áreas de Referencia, debe disponer de estos datos, de las inspecciones ordinarias desarrolladas recientemente en estos centros y del preceptivo Informe Propuesta de Homologación del nuevo estatus de los mismos exigidos en los Decretos 165/1995 y 69/2008, que le permitan promover el cambio ordenado. Estos documentos, que deberían existir, deben ser públicos, ya que ellos deben aclarar las incógnitas sobre la legalidad del cambio de categoría de los centros Pascual. De momento, lo que se puede concluir es que la mayoría de gaditanos (más de 800,000) disponen de centros públicos razonablemente acreditados mientras otros (280.000) son derivados a los centros Pascual, cuya acreditación, calidad y sistemas de control de la misma son desconocidos. Esta diferencia de acceso es una conculcación de la Ley General de Sanidad que establece la igualdad y equidad de acceso a la asistencia de todos los ciudadanos. La adopción de medidas que consagran la desigualdad e inequidad entre gaditanos es, además de inaceptable, ilegal.
Aspectos económicos de la medida
Llegados a este punto es importante considerar los aspectos económicos de la decisión de la Junta. Este análisis, como se verá, encuentra injustificado que una importante parte del Gasto Sanitario Público de Cádiz se derive a los centros Pascual, tal como viene siendo acordado entre el SAS y dicha empresa mediante sucesivos conciertos. Como es sabido, esta empresa, a través de sus centros venía ya atendiendo, aunque no como áreas referenciales, parte de la patología de los habitantes de catorce poblaciones de la provincia, a cambio de cantidades fijadas por el trabajo realizado, estimado en un número concreto al año de Unidades de Producto Concertado (unidades de medida del trabajo).
El primer motivo de esa falta de justificación se debe a la dificultad para determinar con precisión el volumen de trabajo realizado realmente por la empresa. Esta dificultad ha sido reconocida por la Junta de Andalucía en varias resoluciones durante los últimos años (la última de ellas con fecha abril de 2020), sin que, hasta la fecha, el sistema de información de datos se haya modificado con eficacia demostrada para impedirla. En segundo lugar, estos conciertos contemplan una cláusula de “disponibilidad”, lo que permite a la empresa privada cobrar la totalidad de la anualidad fijada, aunque no haya realizado la cantidad comprometida de Unidades de Producto Concertado. Esto ha permitido que la mencionada empresa vaya a cobrar 43 millones de euros por trabajo no realizado en las últimas dos anualidades. En tercer lugar, los precios realmente pagados por el SAS a la empresa Pascual por las diferentes patologías asistidas son ciertamente opacos. No obstante, en la Resolución S01/2018 del CDCA ya mencionada, se especifica que los precios abonados por concierto a esta empresa durante años han sido 38%-40% más caros que los abonados a otras empresas similares, también concertadas con el SAS. Por último, no conocemos de la existencia de sistemas eficaces de control de los trabajos realizados por la empresa Pascual para el SAS, que eviten y alerten sobre posibles repeticiones innecesarias de exploraciones, citas o intervenciones, así como ingresos hospitalarios excesivos por retrasos diagnósticos y retrasos en los traslados a los centros públicos que finalmente afronten problemas clínicos severos o complejos que la empresa Pascual no asume, una eventualidad que puede tener consecuencias graves para los pacientes. Todos estos factores demuestran que, durante años, estos conciertos vienen costando demasiado a la Sanidad Pública gaditana y que carecen de controles eficaces exigibles.
En este contexto también es importante analizar el gasto en farmacia en la asistencia concertada en Cádiz entre el SAS y los centros Pascual, un componente estimado generalmente en el 25% del gasto sanitario. Además, el mercado farmacéutico está sujeto a potentes intereses comerciales, por lo que requiere de estrictos controles. Por ello, los médicos de los Centros de Salud y los Hospitales públicos, junto con los equipos de farmacéuticos correspondientes, trabajan en base a protocolos de tratamiento que derivan de muchas horas de estudio y debate, para adecuar y afinar al máximo las terapias a las características de los pacientes. Estos tratamientos están adecuadamente controlados y consensuados (uso auditado permanentemente en base a diversos indicadores de calidad e idoneidad). Por eso, sólo los médicos que trabajan en el Sistema Sanitario Público pueden hacer recetas con financiación pública. Al menos así era hasta hace poco más de un año, momento en que el SAS autorizó a los médicos de la empresa Pascual en Cádiz a utilizar el sistema de recetas del Sistema Público para derivar el gasto, aunque sin asumir ninguna regla de control conocida. Es decir, la utilización de los medicamentos que hacen los médicos de los centros Pascual es opaca porque sus recetas, aunque cargadas al Gasto Sanitario Público, no se incorporan a los sistemas de control público y se desconoce qué se prescribe, a quien se prescribe y la calidad de todo el proceso.
Mención aparte merecen los medicamentos hospitalarios, aquellos que no se prescriben en recetas, sino que son dispensados directamente desde los hospitales, en general de alto coste y complejidad. Actualmente, las prescripciones de los médicos de Pascual son dispensadas (y pagadas) por el Hospital del SAS de Jerez, de forma que la indicación del gasto se hace en la empresa privada sin sistemas de control conocidos, pero el pago efectivo se hace desde la Sanidad Pública. Parecería lógico que los servicios de farmacia de los hospitales Pascual asumieran el complejo trabajo de la dispensación de estos medicamentos y del seguimiento de los pacientes y por supuesto que asumiera su coste, como hacen otros entes privados concertados. Pero por increíble que parezca, los centros Pascual de Cádiz, que están ingresando dinero en exceso, más allá de las prestaciones clínicas que realiza, no asumen el coste de los medicamentos hospitalarios que utilizan en cada prestación, cuando deberían. La empresa Pascual cobra por atender a los pacientes, se afirma, “de una forma integral” (supuestamente incluyendo los fármacos que se usan en cada prestación concreta), pero se quita subrepticiamente de encima el coste de los fármacos que usa en sus prestaciones. Es decir, los fármacos de estos pacientes los pagamos todos nosotros dos veces.
Estos datos revelan que en dos epígrafes esenciales de gasto (asistencia y farmacia) incluidos en los conciertos con esa empresa, dos epígrafes que suman cantidades seguramente superiores a los 100 millones de euros anuales, existen claros elementos de sobrecoste y de falta de control adecuado y transparente. Cabe pensar si la suma de los más que posibles sobrecostes reiterados y escasamente controlados a lo largo de los años, hubiera permitido de sobra, y desde hace tiempo, contar ya con centros públicos en Sanlúcar, El Puerto de Santamaría y Villamartín que evitaran la posición de dominio de mercado que, con frecuencia, adopta la mencionada empresa: ¿Cuánto tiempo más se va a mantener esta situación de posible “secuestro del regulador” y de sobrecostes innecesarios sobre al dinero de todos?
Conclusiones:
Nos encontramos, por tanto, con una situación en la que una parte de la población de Cádiz no puede ejercer su derecho a la libre elección a la asistencia sanitaria pública y es tratada de forma desigual con respecto al resto de la población de la provincia, unos hechos que se acompañan de que la Junta aumente con fondos públicos los beneficios de una empresa hostil y con la que ha contraído conciertos con sobrecostes y sin controles transparentes. Esta situación, que viene ocurriendo desde hace tiempo, se afianza e incrementa en medio de la pandemia, cuando más clara resulta la necesidad de reforzar y blindar la Sanidad Pública depauperada tras diez años de recortes, privatizaciones y precarización laboral. Es obvio que esta medida acentúa el detrimento de la financiación de los centros de la Sanidad Pública de Cádiz y aumenta la financiación de la empresa Pascual. Además, es conocido por lo acontecido en otras regiones de España con procesos de derivación a empresas privadas similares (Madrid, Valencia, Galicia), que esto se acompaña a medio plazo de recortes en la plantilla de los centros públicos afectados. Estos hechos han sido denunciados por asociaciones de protección de la ciudadanía (Mareas Blancas, ADSP, FACUA, APDHA, etc.), sindicatos de trabajadores (CCOO, UGT, Confluencia Sindical de la Bahía), partidos políticos (IU, Podemos, Adelante Andalucía, PSOE) y numerosos alcaldes y corporaciones municipales de los pueblos afectados. La ciudadanía se ha mostrado en contra mediante concentraciones (día 20 de junio, frente al Hospital Puerta del Mar de Cádiz; día 27 de junio, frente al HARE de Vejer, día 18 de Julio frente al Centro de Salud de Rota) o marcha multitudinarias (día 1 de julio, marcha desde Trebujena y concentración ante el Hospital de Jerez). A fecha de hoy, el conflicto y la desafección de la población continúa.
Y cabe preguntarse ¿por qué hace algo tan “inconveniente” la Junta de Andalucía y, además, en medio de la pandemia de la Covid-19? La respuesta no puede ser otra que porque esta es su firme decisión política, seguir con los recortes en los centros de la Sanidad Pública y aumentar la derivación de fondos públicos al negocio de las empresas privadas. En definitiva, se trata de no dejar respirar a la Sanidad Pública a pesar de los repetidos y claros avisos de “asfixia”. Una situación parecida a lo ocurrido, no hace mucho, con un ciudadano de un país democrático, tras la actuación de unos policías. Pero hay una diferencia notable: a la Sanidad Pública española se la asfixia pero no se la dejará morir del todo, ya que entonces se secaría el pozo de donde hacer ganar dinero a las empresas de medicina privada.
Debilidades en salud y sanidad, Europa, reconstrucción y pandemia
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Fecha de Publicacion : 21/07/2020
Fuente: https://www.nuevatribuna.es/articulo/actualidad/debilidades-salud-sanidad-europa-reconstruccion-pandemia/20200721164038177470.html
Las decisiones nos comprometen diría JP Sartre, y las decisiones de los profesionales durante la pandemia han comprometido a toda la sociedad a estar a la altura del momento histórico. Ahora le toca a los diputados y diputadas de nuestras Cortes estar a la altura y encontrar el mejor camino para fortalecer la Sanidad Pública que se ha ganado sobradamente el puesto de sector estratégico nacional, y fortalecer el derecho a la protección de la salud del artículo 43 de nuestra Constitución.
Tras las conclusiones del Grupo de Trabajo de Sanidad y la Mesa de Reconstrucción toca decidir qué medidas van a ser las más eficaces para conseguir un blindaje del Sistema Nacional de Salud (SNS) y encontrar un equilibrio en este país donde las competencias en sanidad están transferidas a las 17 Comunidades Autónomas marcadas con amplias desigualdades presupuestarias de salud y heterogeneidad en los modelos de política sanitaria y desarrollo. Pero es necesario parar y reflexionar sobre la realidad para encontrar el camino, pues esta historia no va de heroicidades, sino de dirigir el SNS a la dirección política y organizativa adecuada para conseguir su objetivo final, cuidar y curar a la población con pandemia o sin ella. Por ello merece la pena reflexionar sobre las debilidades de nuestro sistema, aprender de los errores para mejorar las desigualdades en salud, financiación, políticas de privatización y los recursos humanos entre otros temas que afectan a nuestro Sanidad Pública.
Gobernanza y desigualdades sanitarias
Se conoce poco sobre las desigualdades existentes en el desempeño de los servicios sanitarios entre las diferentes regiones, y la evaluación de las políticas sanitarias en el territorio español. El limitado conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las desigualdades sociales en salud tampoco se ha reflejado en cambios en las políticas sanitarias. Las desigualdades en la salud no afectan a lo meramente organizativo y presupuestario o a la sanidad. De hecho, los servicios sanitarios son sólo uno de los determinantes de la salud, aunque es el determinante al que el presupuesto sanitario dedica más recursos económicos. La evaluación de las medidas del desempeño de los servicios sanitarios es importante para valorar cuestiones fiscales del gasto sanitario, incidir en las desigualdades de salud y diseñar políticas sanitarias dirigidas a equilibrar los resultados en salud de las diferentes CCAA. Así pues, conocer hasta qué punto existen desigualdades entre los servicios sanitarios y la comparación entre ellos es un hecho legítimo, además de ser una manera de rendir cuentas ante la sociedad y una fuente de información con la que diseñar políticas sanitarias. Quizá por ello, la OMS desde su Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, apunta desde hace años a las instituciones sanitarias como responsables de la acción en promoción de la salud y de la equidad sanitaria de sus pueblos, así como de los efectos de las políticas y programas de salud.
La mayoría de los planes de salud de las comunidades autónomas no incluyen objetivos destinados a disminuir las desigualdades socioeconómicas en salud y existen muy pocos ejemplos de intervenciones que las tengan en cuenta. Parece como si al aumento de las transferencias de competencias en sanidad y autonomía de las comunidades haya hecho perder el interés por las desigualdades de salud y evaluación de las políticas sanitarias entre las diferentes comunidades. La descentralización administrativa es importante pues implica acercar los servicios a los ciudadanos y afronta mejor sus realidades, pero cuando en plena pandemia, mientras se intentaba coordinar un sistema descentralizado para garantizar una respuesta unitaria, varias comunidades se enfrentan con el Ministerio, bajo criterios no sanitarios y en ocasiones desobedeciendo las indicaciones de Sanidad, la descentralización política y la politización de las cuestiones sanitarias se convierte en un problema para la salud. Sin la vuelta a la centralización del Estado de Alarma no se podría haber hecho frente a estas y otras cuestiones, lo cual habría afectado a la capacidad de respuesta del Ministerio. No quiero entrar en este documento a analizar el comportamiento contrario a la razón y la salud que han protagonizado algunas organizaciones políticas, me preocupa el daño producido a este país. Pero si pretendo avanzar y afrontar una cuestión clave; ¿Queremos dotar al SNS de mecanismos efectivos de compensación de las desigualdades sanitarias territoriales y protegerlo de la politización de la sanidad, o miramos a otro lado cuando los intereses políticos no sanitarios y territoriales se imponen a los intereses de la salud?
Los mecanismos y herramientas institucionales compensadores existentes como Consejo Interterritorial, entre otros, han sido superados por la pandemia, si los mecanismos de compensación interterritorial y la maquinaria de la coordinación hubieran funcionado, no habría sido necesario centralizar de la organización sanitaria, quizá también faltó lealtad institucional para que el modelo descentralizado funcionara. Por ello es preciso avanzar hacia la colaboración y coordinación para acabar con la inequidad entre sistemas sanitarios dentro de un mismo país. Una posibilidad en este sentido, es la creación de un Plan integrado de Salud, para definir necesidades de salud comunes, gestionado por el Consejo Interterritorial, con presupuesto propio, financiación finalista y dirigido a mejorar la equidad y coordinación entre comunidades, pero sobre todo es necesario estar a la altura como los profesionales sanitarios, que supieron identificar lo importante, la salud, y respondieron con lealtad a la llamada de sus pacientes.
Privatización del Sistema Nacional de Salud
Existen sobradas evidencias que el modelo de privatizaciones de la asistencia sanitaria no resulta ni eficiente ni es adecuado para gestionar la salud. En este modelo ha pasado de casi todo: sobrecostes en la construcción de hospitales PFI (Iniciativa de financiación privada), rescates con dinero público del modelo Alzira, fenómenos de puertas giratorias, irregularidades por la imbricación político empresarial, falta de supervisión o falta de integración, reducción de camas hospitalarias, etc, cuestiones bien documentadas en numerosos medios y publicaciones.
Numerosas publicaciones, como la revista “The Lancet”, corroboran que las políticas de austeridad, recortes y privatizaciones han deteriorado el SNS de nuestro país siendo preciso frenar el deterioro (2018). El BMJ, desde hace muchos años ya alerta en numerosos artículos que el modelo PFI es un fracaso, pero se exporta a otros países, y que no sirve para reducir gastos. La Unión Europea debate en estos momentos como articular el fondo de rescate europeo que puede convertirse en una nueva oportunidad para exigir recortes sociales y laborales conforme los intereses de las políticas neoliberales. No se está decidiendo en realidad las cuestiones técnicas del reparto del fondo, sino la naturaleza política del mismo. Se está decidiendo si el fondo se va a convertir en una nueva herramienta para doblar la voluntad política de los pueblos más castigados por la Covid 19 a cambio de dinero. Hay en juego, por ejemplo, si en la salida de la crisis económica, se va exigir desde Europa un cambio de modelo sanitario hacia mayor privatización a semejanza de los modelos de países como Holanda en manos de aseguradoras privadas, donde cuatro compañías copan el mercado, y que ahora encabeza los países de presión que pretenden imponer sus políticas, y exportar su modelo de aseguramiento privado a los países más castigados por la crisis de la Covid-19. Parece sensato, en previsión de los que nos viene, evitar este tipo de políticas fallidas derogando la Ley 15/97 de nuevas fórmulas de gestión y avanzando en la reversión de los hospitales, laboratorios, servicios de diagnósticos por imagen, etc.
Financiación del SNS
En nuestro SNS cada uno colabora en la medida de sus posibilidades y recibe en la medida sus necesidades, este es el pacto social que existe entre los sanos y los enfermos, parecido al pacto entre los trabajadores activos y los jubilados, etc.. y que convierte a nuestro Sistema Nacional de Salud en el servicio social que más aporta a la redistribución de la riqueza en nuestro país. Resulta sorprendente hablar de financiación mientras el gasto sanitario público es insuficiente y en disminución durante el periodo de la anterior crisis económica (2009-2018). Además, el gasto sanitario público está por debajo del gasto sanitario por habitante y año promedio de la OCDE y UE. También existe una gran diferencia entre los presupuestos de las diferentes CCAA aprobados para el 2020, con una media de 1.487 euros por habitante/año, con un rango superior para el País Vasco de 1809 habitante/euro/año, y unos rangos inferiores con Cataluña con 1192 euros/habitante y Madrid de 1236 euros/habitante, con una diferencia de 617 euros/habitante y 573 euros por habitante. Estas diferencias apuntan a que existe una desigualdad presupuestaria para el acceso del SNS en las mismas condiciones de cantidad de recursos entre las diferentes Comunidades Autónomas. Resulta también extraño hablar de compensación de desigualdad sin mejorar los recursos suficientes para afrontarla, aunque quede claro que no toda inversión en salud provoca más salud.
Recursos humanos del SNS
Los trabajadores sanitarios disminuyeron durante los recortes de manera importante y todavía no se han recuperado. Entre 30.000 a 50.000 según las fuentes. Existe un déficit también de enfermería por debajo de las ratios por habitantes promedio de la OCDE y UE (5.7/100.000 habitantes frente al 8.5 promedio de la UE). Se ha producido un deterioro continuado de las condiciones laborales de los profesionales sanitarios con multitud de contratos precarios y elevada temporalidad que llega hasta el 40% en algunas categorías sanitarias. Alarmante es la situación de profesionales sanitarios con décadas de servicios y que solo han conocido temporalidad, los primeros que respondieron a la pandemia, antepusieron su profesionalidad a su precaria situación laboral. Sin embargo, los estamos invitando a emigrar al extranjero. Numerosos países se han beneficiado de nuestros valiosos profesionales por estas cuestiones en plena pandemia, países que tienen unas ratios profesionales/población mejor que nosotros. Parece sensato proponer un “Plan de repatriación de los profesionales en el extranjero”, porque aquí son necesarios. Así como trabajar en la mejora de las ratios de profesionales médicos de primaria con cupos adecuados, ratios para enfermería de primaria (1,5 enfermeras por cada médico), de hospitalización y de unidades de críticos adecuados, y la periodicidad en la convocatoria de empleo público y procesos de consolidación extraordinarios a los interinos de larga duración.
Defienden algunos autores que el privilegio de la política y sus representantes es elegir sabiamente las cuestiones de relevancia que puede desarrollarse en un momento histórico, pero más que privilegio es una responsabilidad. La inteligencia es pesimista, aunque la voluntad no, pero la situación es preocupante cuando problemas reales importantes se abordan con enfoques equivocados derivados de intereses no sanitarios, políticos o económicos. Todavía estamos a tiempo de oportunidad para no vernos en “el desastre del 98”, decepcionados como Don Santiago Ramón y Cajal cuando dijo “…nos arrastró a la catástrofe la vergonzosa ignorancia que vivían nuestros partidos de turno de la magnitud y eficiencia reales de las propias y de las ajenas fuerzas. Que lo malo de un país no consiste en su debilidad, sino en que esta sea ignorada de quienes tienen inexcusable obligación de conocerla”.
Madrid, ¿preparándonos para el rebrote?
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Por desgracia las cifras de nuevos casos de coronavirus Covid19 en la Comunidad de Madrid no son nada tranquilizadoras., más de 1,500 nuevos diagnósticos a la semana, varios brotes activos, etc. De los datos que suministra la Consejería de Sanidad se deduce que sigue habiendo casos nuevos cuya fuente de contagio no es detectada y ello supone que el virus continúa circulando sin control por la región. Por otro lado, la hipótesis de que el calor produciría un control transitorio de la pandemia no se está comprobando, aunque es obvio que no sabemos que habría sucedido de continuar con bajas temperaturas, y es obvio que pese a las informaciones que continuamente aparecen en los medios no hay ninguna seguridad de que van a estar disponibles medicamentos curativos y/o vacunas en el corto o medio plazo.
En esta situación tan preocupante ¿Cómo se prepara la Comunidad para un rebrote? Pues siguiendo su tónica habitual, recortando en la Sanidad Pública y favoreciendo los negocios privados. De entrada, no ha mantenido los contratos que se realizaron durante la pandemia a pesar de los acuerdos con los sindicatos, no se renovaron 3.665 contratos, lo que ha debilitado aún más la ya debilitada Sanidad Pública de la región necesitada, ahora más que nunca de refuerzos significativos de personal, y por si fuera poco ahora con la excusa del verano cierran más de 1.300 camas en los hospitales públicos de la región, lo que obviamente disminuye la capacidad de respuesta, pero además supone el posponer la recuperación de las tremendas listas de espera agravadas con la Covid19.
Por si fuera poco se disminuyen los horarios de más centros de salud con lo que se dificulta la accesibilidad de la población a los mismos y sus potenciales labores de detección y rastreo de los nuevos casos y sus contactos. Todo ello en una Atención Primaria (AP) como la madrileña postergada y castigada especialmente por los recortes (recuérdese, Madrid es la comunidad autónoma que menor porcentaje de los presupuestos sanitarios públicos dedica a la AP y la que mantiene mayor número de personas asignadas por profesionales de enfermería, pediatría, etc, de hecho más del 50% de los profesionales de medicina de familia con más de 2.000 Tarjetas Sanitarias individuales de todo el país están en Madrid).
Por supuesto, en las residencias de mayores, ningún cambio, a pesar de las resoluciones judiciales, de las llamadas y denuncias de ayuntamientos y familiares de usuarios, porque el negocio, como el espectáculo, y de eso si que sabe IDA… deben de continuar.
Se me olvidaba, mientras tanto la Comunidad dedica 50 millones de €, al menos, a la construcción de un innecesario hospital monográfico sobre enfermedades infecciosas en Valdebebas, mientras no se recuperan las camas que se cerraron en los hospitales de gestión tradicional (1007 entre 2014 y 2018), ni se abren las camas por abrir en los famosos hospitales modulares inaugurados por Esperanza Aguirre, ni se acondiciona el antiguo hospital de Puerta de Hierro, cada vez más deteriorado, porque lo que da dinero, evidentemente a los contratistas, aunque no mejore la situación, es abrir, mantener y luego cerrar un hospital como se hizo en el caso del IFEMA. Todo un despropósito.
Hay que hacer otras cosas distintas, y con cierta celeridad porque el previsible rebrote del otoño no deja demasiado margen: aumentar significativamente el personal de los centros sanitarios públicos, especialmente en enfermería, reflotar la Atención primaria y la Salud Pública garantizándolas recursos humanos suficientes, recuperar las camas hospitalarias cerradas en los centros públicos y realizar planes para atender las ingentes listas de espera incrementadas durante la pandemia porque la morbilidad y la mortalidad mayoritariamente no se producen por el covid19 sino por otras causas cuya atención ha sido postergada durante la pandemia. Y probablemente imponer el uso obligatorio de mascarillas como han hecho otras comunidades autónomas a más de garantizar unas condiciones de seguridad en el transporte público que eviten el hacinamiento y los contagios. En fin, dedicarse a solucionar los problemas que son de su competencia, que hasta hora no lo ha hecho.
La ciudadanía de la Comunidad de Madrid necesita soluciones y no más gestos sobreactuados.Todo ello parece que va ser difícil de conseguir con este Gobierno, de todas maneras desde la ciudadanía y los trabajadores de la sanidad tenemos que exigirlo.
Las tareas que nos quedan para los nuevos tiempos
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Sin hacer un exhaustivo relato de los puntos débiles de nuestra sociedad a la hora de responder, algunos aspectos destacan: la capacidad del sistema sanitario era limitada, no había planificación de un posible problema como este, y algunos servicios han tenido que hacer frente a la situación mediante la improvisación, el ingente esfuerzo personal y colectivo de sus profesionales, sin referencias claras sobre cómo actuar, asumiendo grandes riesgos por la falta de apoyos en aspectos como valoraciones de riesgos laborales, pruebas, o equipos de protección individuales. Este gran esfuerzo demuestra la calidad humana y el grado de compromiso profesional con la salud de las personas residentes en Navarra y ninguna nueva propuesta de acción debiera plantearse sin contar con el conjunto magnífico de profesionales de nuestro sistema público de salud.
En Navarra, la Atención Primaria ha padecido una importante falta de medios en plantillas, equipos de protección personal, pruebas diagnósticas e infraestructuras y esto ha derivado en un encomiable sobreesfuerzo por parte del personal y al mismo tiempo un notable sufrimiento. Se necesitan urgentemente mayores dotaciones orientadas a la promoción y prevención de salud.
La crisis del covid-19 ha permitido evidenciar fortalezas y debilidades latentes u ocultas dentro de los hospitales. Se han puesto en evidencia carencias en la gestión de determinados puestos de trabajo, y al tiempo se ha demostrado la mayor capacidad de respuesta de los grupos y entornos con un funcionamiento más participativo. La combinación de gestión facilitadora con inteligencia colectiva ha sido la fórmula de mayor éxito en la crisis. Ha sido evidente la falta de una gestión integrada de los recursos más allá de los equipos intrahospitalarios, y no se han conocido bien ni se han gestionado adecuadamente las colaboraciones entre Salud Pública, servicios, hospitales, atención primaria-hospitalaria, y ha quedado más patente la necesaria integración de Atención Primaria con centros sociosanitarios.
Las situaciones difíciles vividas por gran número de personas han desembocado en un importante incremento del número de problemas de Salud Mental. Problemas como ansiedad, duelos, dificultades de adaptación u otros, cuya incidencia ha aumentado, ponen en evidencia las limitaciones de la capacidad de respuesta ante los mismos del sistema sanitario. Se quedan en espacios intermedios entre Atención Primaria y Salud Mental, y en la práctica se atienden con gran variabilidad de criterios entre profesionales. Esto evidencia la escasa orientación comunitaria y las dificultades de coordinación entre Atención Primaria y Salud Mental, que es preciso resolver para atender adecuadamente las necesidades sentidas por la población, añadiendo a los retos de gestión la dotación de apoyo psicológico suficiente para la atención primaria.
Durante la parte más complicada de la crisis, estimamos que ha habido lagunas en la comunicación tanto por parte del Departamento de Salud como por parte de los medios de comunicación. Más que ofrecer o solicitar datos sobre casos, defunciones, etcétera, pensamos que la situación requiere un enfoque comprensivo que permita la reflexión e interiorización basados en mensajes que permitan comprender las situaciones y aporten elementos para actuar en su cotidianeidad. En síntesis, dirigidos al autocuidado y cuidado de "los otros".
Igualmente es relevante la necesidad de utilizar estrategias de comunicación adaptadas a personas y grupos con diferentes formas y posibilidades de acceso a la información, y que permitan aumentar el control de la totalidad de personas sobre su salud, fortalecer la cohesión social, solidaridad y responsabilidad colectiva.
Por último, como se ha puesto en evidencia por distintos medios y personas, hemos constatado la insuficiente capacidad de nuestra industria para proveer de materiales imprescindibles como equipos de protección individual, test, geles, etc. enseñando las debilidades de este modelo de economía globalizada que permite el paso de los capitales pero que no se preocupa de las personas. En este contexto, definido por un marco legal que permite las privatizaciones de servicios desde 1997, hemos visto a personas o empresas que se aprovechan de estas situaciones de precariedad (oportunidades les llaman) para enriquecerse vorazmente mediante el acaparamiento, la intermediación o la fijación de precios abusivos.
Desde ADSPN-OPEN y a partir de las carencias afloradas con la crisis y ya referenciadas, planteamos las siguientes propuestas:
– El refuerzo en plantillas, presupuesto y orientación comunitaria de Atención Primaria, ya que esto se revela como la carencia más notoria. El ámbito hospitalario desvela la necesidad de mejoras en la gestión, abriendo la participación de sus profesionales y apoyando el trabajo en equipo y a los grupos más motivados e innovadores, así como la gestión integrada con Atención Primaria. Es necesario el trabajo colaborativo de los servicios de Salud Pública con el conjunto del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea.
– La Salud Mental deja excesivos temas cotidianos en terreno de nadie y el refuerzo de los apoyos psicológico y la recuperación de la orientación comunitaria en relación con Atención Primaria son sus principales retos.
– En el terreno compartido de lo sanitario con lo social, se precisa una mayor responsabilización desde la sanidad pública con las personas mayores, las personas dependientes, las que tienen problemas de salud mental, menores en situación de vulnerabilidad, y otros colectivos que han visto más precarizadas situaciones previas de exclusión.
– El sistema sanitario debe reconocer la cobertura universal real y efectiva, reforzar dispositivos imprescindibles para responder a problemas como este y otros que contribuyen a aumentar las desigualdades en salud, y necesita concentrar sus esfuerzos en fortalecer al sistema de salud público con los recursos necesarios en Salud Pública y Laboral, Atención Primaria, trabajo sociosanitario o salud en todas las políticas para la promoción de salud.
– Hace falta reforzar los sectores estratégicos de industria, suministros, excesivamente dependientes de terceros mediante el estudio de la viabilidad de la publificación de industrias de suministros esenciales y la garantía de su fabricación en nuestro entorno.
Después de los aplausos al personal sanitario, nos queda a la ciudadanía apoyar para conseguir que tengamos una verdadera Salud Pública que pueda dar respuestas adecuadas ante cualquier situación.
