Introducción

Desde el Observatorio de Salud Comunitaria invitamos a políticos y gestores de los sistemas sanitarios a escuchar y entender que algo importante se está olvidando en el abordaje de la pandemia. El abordaje predominante es resultado de un sistema sanitario centrado en la enfermedad, con un enfoque biomédico y hospitalocentrista que olvida la promoción de salud y la participación comunitaria en salud. No se tiene en cuenta algo tan fundamental como es la influencia que los determinantes sociales y las condiciones de vida de cada población y territorio están teniendo en el desarrollo de la pandemia.

Es conocida la desigual incidencia de la pandemia en los distintos territorios y grupos de población, determinada fundamentalmente por las condiciones de vida, laborales y socio familiares, en estrecha relación con el nivel socioeconómico. La información sobre la evolución de la pandemia se centra fundamentalmente en el número de nuevos casos, ingresos hospitalarios y defunciones limitándose a constatar las diferencias geográficas por ciudades y barrios sin entrar a analizar sus causas. Se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros,…).

Existen otras formas complementarias de orientar las acciones que, de llevarse a cabo, serían eficaces para disminuir los contagios y aplanar la curva, así como para atender mejor a los grupos más vulnerables. Dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Para ello, es imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y sociofamiliares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios.

Dada la emergencia, es imprescindible adoptar acciones concretas con carácter urgente adaptadas a las muy distintas necesidades de territorios y grupos de población. Sería eficaz dar protagonismo a la ciudadanía y sus organizaciones permitiendo su empoderamiento, entendiendo que forman parte de la solución y no del problema. Existen muchos ejemplos en los que asociaciones y redes ciudadanas han sido fundamentales para dar soporte a grupos vulnerables a los que la pandemia está castigando duramente.

Es posible otro enfoque para el abordaje de la pandemia, un enfoque salutogénico centrado en la salud comunitaria, el empoderamiento y la participación activa de la ciudadanía. Un enfoque que disminuiría contagios y aplanaría la curva.

El presente manifiesto hace propuestas concretas para hacerlo posible.

Propuestas

1. Visibilizando a los invisibles. Las condiciones de vida influyen en la desigual distribución del virus.

Las distintas medidas deben adaptarse a la comunidad a la que se dirigen, sin disociar la salud de lo social y con especial enfoque a los grupos más vulnerables.Las personas vulnerables y que sufren desigualdad (personas refugiadas y personas migrantes, las personas socialmente aisladas, las personas sin hogar, las personas mayores en residencias, las personas con enfermedad mental y las mujeres y niñas y niños en riesgo de violencia de género) se verán más negativamente afectadas por el COVID-19.El afrontamiento de la pandemia no es solo una estrategia sanitaria, implica una intervención conjunta de toda la sociedad, en la que se aprenda a convivir con la covid, diseñando nuevas formas de proteger a las personas más vulnerables, promoviendo la educación y el desarrollo social de la infancia y juventud, mejorando la calidad de vida, la interacción social y los cuidados personales. 

Losgobiernos y autoridades deben utilizar un enfoque sistemático para reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Es necesario promover, desde el inicio, un diálogo local entre las comunidades, las instituciones y los servicios públicos (atención primaria de salud, salud pública, servicios sociales, educación, asociaciones, comunidad y otros) para trabajar con la información precisa y adaptada a cada circunstancia y contexto; un diálogo a través de canales normalizados, a todos los niveles y a lo largo de toda la respuesta, para facilitar la participación activa de las personas afectadas en el proceso, movilizando acciones, recursos y activos para la salud, sin dejar a nadie atrás. Una sociedad solidaria que fomenta la equidad y la inclusión es la mejor forma de afrontamiento de la pandemia.

Propuesta

Asignación de recursos económicos, humanos y materiales potenciando los servicios públicos en función de las necesidades adaptadas a cada circunstancia y contexto, con especial énfasis en los grupos vulnerables y con un enfoque para reducir las inequidades en salud.

2. Reivindicación del papel de la comunidad en el aplanamiento de la curva. Integrando la mirada a lo individual en su contexto comunitario.

Organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) señalan que las redes comunitarias son esenciales para el manejo de la crisis social y sanitaria del COVID19. Estas redes disminuyen tanto la transmisión de la infección como el impacto social asociado. Además facilitan una comunicación bilateral, hacen accesible el conocimiento, detectan necesidades y promueven mecanismos de cooperación aumentando el alcance de las intervenciones, abarcando a toda la población de una forma más eficaz. La prevención comunitaria de la covid es clave ya que las comunidades pueden facilitar la reciprocidad y la ayuda mutua. Las medidas preventivas y la distancia física no significan distancia social.

La resiliencia comunitaria es la capacidad de hacer frente a situaciones de emergencia y poder recuperarse, como en el caso de una pandemia. Tiene relación con el conocimiento local, las redes y relaciones comunitarias, la gobernanza y liderazgo, los recursos y activos para la salud, la organización y el desarrollo comunitario.

Las instituciones tienen que contar más con la participación de estas redes a la hora de diseñar e implementar acciones ya que son las que conocen el territorio y son reconocidas por quienes viven en él. Y a su vez el gobierno debe potenciar los servicios públicos que son la principal protección colectiva de la población con criterios de equidad, no hacerlo es cuestionable. 

Además, lo colectivo y la participación tienen efecto sobre el empoderamiento de la población y sobre el manejo de las condiciones de vida. Se debe huir de soluciones individuales y patologizantes de los procesos. Una situación de emergencia social precisa implementar una salida grupal y comunitaria que busque la elaboración colectiva de los traumas asociados y de los procesos personales de adaptación.

Propuesta

Identificar y reconocer las redes comunitarias que deben participar en el diseño e implementación de acciones en cada territorio, así como asignar recursos y herramientas que faciliten los procesos que lo permitan.

3. Cuidando la narrativa. No culpabilizar, señalar ni estigmatizar sino promover la salud.

La información sobre la pandemia provoca infodemia, un exceso de información en la que se incluyen bulos o rumores que ocasiona confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables. Además, la actual estrategia de comunicación de la epidemia busca con frecuencia fomentar el miedo e identificar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y dificultan las medidas de prevención de la covid. Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención. Las estrategias de prevención de covid y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación. El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención. La ciudadanía cuando usa las redes sociales debe ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones.

Propuesta

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización fomentando la culpa hacia “el otro”. Informar sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual el seguir las recomendaciones de prevención. Desarrollar políticas de promoción de salud con participación de ciudadanos y organizaciones.

4. Reorientando el sistema sanitario hacia la atención primaria, puerta de entrada a la comunidad.

Los centros de salud son el elemento central del sistema sanitario para la prevención y

mitigación de la covid. Además de ser el eje de la detección precoz de casos , la atención primaria es la puerta de entrada para la implicación de la comunidad. La atención comunitaria desde el centro de salud supone generar un diálogo con los diferentes centros y servicios existentes en un territorio para aumentar la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. El reconocimiento de los recursos y activos comunitarios permite adaptar las medidas preventivas al contexto de cada territorio y fomentar un entorno seguro para la salud física, social y mental de las comunidades. El centro de salud puede fomentar el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria.

Propuesta

Revertir la tendencia hospitalocentrista en la asignación de presupuestos y aumentar la inversión finalista destinada a Atención Primaria adaptando la asignación de recursos humanos, materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, haciendo posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades.

5. La salud pública creando sinergias entre sociedad y sistema sanitario.

La salud pública elabora las estrategias de respuesta a la covid que sirven de puente entre la sociedad y el sistema sanitario. La inteligencia de salud pública debe combinar la epidemiología del virus y la epidemiología social. La afectación de la sociedad está mediatizada por los determinantes sociales de la salud. Las actuaciones de salud pública tienen que ser transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario y dinamizadoras de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades.

Esto no es una estrategia de guerra en la que hay que buscar culpables, sino una estrategia de desarrollo social que fomente las capacidades de los servicios públicos y las capacidades para la salud y el empoderamiento de los diferentes grupos sociales de nuestra sociedad. La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente,…) y en los diferentes territorios. 

Salud pública tiene que facilitar herramientas, formación y apoyo técnico a los procesos que fomentan la participación, la equidad y el diseño colaborativo. La vigilancia y la promoción de la salud de los servicios de salud pública en coordinación con la Atención Primaria mejoran la adaptación y la efectividad en los diferentes territorios. Desde Salud pública se debe articular la cooperación entre los diferentes servicios públicos, especialmente los centros educativos, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros servicios municipales. Los ayuntamientos tienen un papel clave en la salud comunitaria y prevención de la covid.

Propuesta

Dotar de los recursos económicos, humanos y tecnológicos suficientes para que puedan existir espacios de trabajo y cooperación efectivos entre los servicios de salud pública, los ayuntamientos y atención primaria. Retomar de forma efectiva los consejos de salud como espacios comunitarios de especial relevancia en la vida comunitaria de los barrios.

Aumentar la inversión en servicios de salud pública que los hagan potentes y efectivos, fomentando contrataciones y condiciones laborales atractivas para crear servicios que puedan dar respuesta a las necesidades de cada territorio con un mayor enfoque en epidemiología social y estrategias de promoción de la salud.

Las políticas neoliberales de los gobiernos del Partido Popular destinadas a afrontar la crisis del 2008 introdujeron importantes recortes de personal y de presupuestos en Atención Primaria (AP). Si a esto añadimos el déficit de equipamiento, la limitación de acceso a pruebas diagnosticas, la presión burocrática, un deficiente dimensionamiento de los equipos que hace que buena parte de la demanda acabe desbordando las consultas médicas, el abandono del modelo de Salud Comunitario y la marginación de las actividades de promoción, prevención y rehabilitación, se configura una situación más que preocupante. Se suma una política laboral, basada en la precariedad y la inestabilidad, que genera una gran frustración y malestar en el personal de los centros.

La AP, que debería ser la puerta de entrada al sistema y responsabilizarse de gestionar los procesos asistenciales, está supeditada a unas gerencias deudoras de las necesidades hospitalarias y de las jefaturas de servicio de los hospitales, y carece de autonomía real para planificar y gestionar sus propios recursos. Tampoco tiene responsabilidad en la asistencia sanitaria de las personas que viven en las residencias de mayores, las cuales precisan de mayor atención por padecer más enfermedades crónicas y degenerativas que el resto de la población.

Papel de la AP durante la crisis

Al inicio de la pandemia, cuando la demanda asistencial de las personas infectadas desbordó las camas hospitalarias (que además de ser de las más bajas de Europa por mil habitantes sufrieron un importante recorte en la crisis), la AP demostró las ventajas de disponer de nivel asistencial próximo y conocedor del historial de la población, imprescindible para identificar las condiciones de salud de personas, familias y comunidades. Gracias a esto el nivel primario pudo tratar en sus domicilios a los infectados sin gravedad, reducir la presión sobre las camas hospitalarias, atender a contagiados y enfermos con otras patologías y resolver las dudas, las incertidumbres y los temores de la población.

Esta situación abrió la esperanza de que el esfuerzo para restablecer la normalidad del sistema de salud impulsaría la reforma y la mejora de la AP.

Sin embargo la realidad ha sido bien distinta, porque las administraciones asignaron a la AP el papel secundario de contener la presión asistencial, colaborar con los rastreadores en la identificación de contactos de los infectados sin apenas recursos o preparación, y asumir la gran cantidad de funciones administrativas y burocráticas derivadas de la epidemia (como extender bajas laborales, realizar informes para las empresas, recibir llamadas telefónicas, etc.). Con la justificación de evitar contagios en los Centros de Salud, las consultas presenciales se han transformado en telefónicas y se han cerrado centros (en algunas CCAA se ha utilizando al personal sanitario de estos centros en funciones de apoyo a los hospitales o se han hecho desaparecer los cupos con grave perjuicio para la continuidad asistencial).

La frustración y el malestar por no poder contactar con los Centros de Salud, las esperas de días o semanas para hablar por teléfono con sus médicos/as y enfermeros/as, las colas en la calle para acceder a los Centros (sumadas a las listas de espera disparadas por la parálisis de los hospitales), así como la protocolización de todas las actuaciones con normas centralizadas que cambiaban cada semana, el secretismo, la falta de transparencia y la falta de un liderazgo claro en el momento que más se necesita está deteriorando la imagen de la AP y generando una situación de malestar con el personal sanitario, que no es responsable de esta situación.

Esta forma de trabajar es incompatible con los atributos esenciales de la AP: Accesibilidad y primer contacto de la población con el sistema, fácil acceso al sistema sanitario; relación personal y continua entre el médico/a y paciente; integralidad de las actuaciones para solucionar las necesidades de salud más frecuentes de la comunidad; y coordinación entre AP y los demás niveles del sistema y agentes de salud.

Desgraciadamente muchos trabajadores/as de la AP han adoptado una actitud defensiva frente a las demandas de la población. En los Centros de Salud cunde la frustración, el desanimo y la irritación al prolongarse durante tanto tiempo esta situación que, sin embargo, no se traduce en la denuncia de la falta de recursos y de la mala gestión por las administraciones.

Hasta ahora la población esta aturdida y paralizada por tantas malas noticias y tanta presión, aunque empiezan a detectarse señales de rebelión que podrían acabar en un estallido social de consecuencias políticas y sociales incalculables.

Si la política sanitaria no cambia y si las administraciones no salen de la burbuja epidemiológica y de restricciones en las que están sumidas, el deterioro del sistema público, especialmente el nivel primario, puede llegar a ser irreversible.

La privatización avanza a pasos agigantados, dadas las dificultades de acceso a los Centros de Salud, así como avanzan las cancelaciones de citas, de consultas, de pruebas diagnósticas y de cirugías en los hospitales. Una parte de la población está empezando a recurrir al sector privado en demanda de la atención que le dificulta o niega el sistema público. Curiosamente las restricciones presenciales no se dan en la privada que empieza a ofertar seguros basura a 15 euros al mes.

 La Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid ante las propuestas de la Sra. Ayuso de hacer "confinamientos por días" de la Comunidad de Madrid tiene que señalar que se trata de un despropósito que obvia todos los conocimientos científicos sobre la pandemia, que sitúan el periodo de incubación de la enfermedad en torno a 10 días .

Nada menos que el 22 de Octubre The Lancet señalaba que las medidas de restricción de movilidad para ser efectivas deberían de hacerse entre 1 y 3 semanas como mínimo (www.thelancet.com/infection Published online October 22, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30785-4) , pero es evidente que la Sra Ayuso solo busca notoriedad pública y enfrentamientos con el Gobierno central a costa por supuesto de la salud de la población.

Algo parecido sucede con los supuestos confinamientos por zonas básicas de salud, cuyos límites son desconocidos por la población, frecuentemente imprecisos (las aceras de una misma calle e incluso números consecutivos de las mismas pertenecen a zonas básicas distintas ), sin ninguna información a la misma y por supuesto sin ningún tipo de control, por lo que en la práctica son inexistentes y frecuentemente las personas cruzan los límites de las mismas, por lo que los confinamientos son una pura ficción.

Desgraciadamente la pandemia continua aumentando, mientras los hospitales siguen teniendo una presión inaceptable de enfermos covid19, las camas UCIs (las que había antes de la pandemia) tienen una ocupación superior al 105% y se están usando camas readaptadas (reanimaciones post-quirúrgicas, coronarias,etc) y el numero de enfermos en las mismas aumenta.

Por otro lado los centros de salud siguen sin estar abiertos en su totalidad, y el personal continua siendo insuficiente habiéndose detectado ya problemas de remanentes de equipos de protección que empiezan a escasear.

Las medidas de la Comunidad de Madrid se están basando en disminuir las pruebas PCR y antígenos con lo que baja falsamente la tasa de incidencia acumulada siguiendo el antiguo principio de "ojos que no ven...", pero la realidad continua ahí y no se soluciona mirando hacia otro sitio.

Por fin está el caso del hospital de Valdebebas que los responsables de la Consejería de Sanidad reconocieron ayer a los sindicatos que todavía no tiene ultimado el plan funcional del centro y menos aún los trabajadores que podrían hacerlo funcionar. Mientras tanto la Sra. Ayuso dice que piensa inaugurarlo el 31 de octubre. ¿Hará otra falsa inauguración al estilo de las de los hospitales de la Sra. Aguirre?. ¿inaugurara un edificio vacío que no puede atender a enfermos porque no tiene trabajadores sanitarios?. No se sabe porque todo es posible, lo que sí es seguro es que pondrá la bandera más grande de "España dentro de España", una España en la que no cuentan los españoles y solo los negocios de los amigos.

Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid

29 de Octubre de 2020