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¿Qué enmascara el proyecto Madrid 360?
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El equipo de Martínez-Almeida trabaja activamente para que el calentamiento global continúe y para evitar que las actuaciones para detenerlo tengan la intensidad y contundencia necesarias.
En un momento de emergencia climática en el que las autoridades y organismos internacionales como la ONU y el IPCC reclaman intensificar la disminución de emisiones y la urgencia de actuar para salvar el Planeta, sigue habiendo instituciones y políticos que trabajan activamente para que el calentamiento global continúe y para evitar que las actuaciones para detenerlo tengan la intensidad y contundencia necesarias.
Estos grupos pro-calentamiento global operan de dos maneras. Unos, los negacionistas (Trump, Bolsonaro, etc.) niegan la realidad, y contra toda evidencia científica rechazan la relación entre el cambio climático y las emisiones de efecto invernadero y las actividades humanas (tráfico, hiperconsumo, falta de reciclaje, etc.); los otros son más sutiles y sin negar la evidencia hacen del obstruccionismo su forma de trabajo, minusvalorando el peligro, prolongando los plazos de actuación, etc., etc.
En este segundo grupo entra de lleno el proyecto Madrid 360 presentado por el Ayuntamiento de Madrid, que recoge 360 medidas para “luchar por la calidad del aire” en la ciudad, pero tras tan honroso supuesto propósito, se encubre una serie de medidas, con pocos plazos concretos y que maquillan la finalidad del mismo, desmontar Madrid Central y los planes aprobados por el equipo de gobierno anterior.
Como son muchas medidas, algunas recogen cosas que ya se habían planteado anteriormente, pero lo esencial es que se sigue apostando por favorecer el acceso de los vehículos privados al centro de Madrid, permitiendo que vuelva a ser el paso de automóviles y que entren los más contaminantes, dando mas facilidades a comerciantes y sus invitados y a las motos, fomentando plazas de aparcamiento y además proponiendo (cómo no, el 3% tiene siempre un gran atractivo) otra macro obra de soterramiento cuyo coste no se evalúa pero volverá a aumentar el endeudamiento de una ciudad que en la época de Carmena había logrado disminuir significativamente su deuda.
Otro ejemplo es el de las calefacciones, se propone eliminar las de carbón (ya estaba previsto) y “disminuir al 50% las de gasoil en 2027, cuando lo lógico sería eliminarlas también, aunque es cierto que si el calentamiento sigue tendrán menos impacto porque subirán las temperaturas y su uso será menos necesario.
El transporte publico es otro gran olvidado, porque aunque se proponen 2 nuevas líneas de autobús, la realidad es que el problema de Madrid no es falta de líneas, sino de frecuencia de los autobuses y los convoyes del metro, porque si la espera es con frecuencia superior a los 10 minutos, la alternativa del transporte individual acaba imponiéndose.
Ya se ha dicho que el nuevo proyecto no disminuirá las emisiones, lo que es necesario, y por lo tanto incumplirá los compromisos de la UE, pero además se mantendrán los problemas de salud de la población. Recuérdese, más de 14 muertes diarias de promedio atribuibles a la contaminación, mas de 3.000 ingresos y 300.000 consultas que podrían evitarse, y los problemas a largo plazo para una población que desde el vientre materno sufre las agresiones de un medioambiente nocivo. Y todo para mantener los ingresos de algunas empresas y las fobias de algunos políticos.
La población madrileña ya demostró en dos ocasiones este año su compromiso con la salud medioambiental, habrá que ver si continúa movilizándose en defensa de su salud y del derecho a respirar un aire limpio. Habrá que continuar luchando por ello.
La salud bucodental es la gran olvidada de la Sanidad Pública
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Desde antiguo la salud bucodental ha sido una de las asignaturas pendientes de la Sanidad Pública. Si nos remontamos a la época anterior a la Ley General de Sanidad (1986) la Seguridad Social (entonces la Sanidad Pública) solo se preocupaba de las extracciones y por eso el porcentaje de personas “desdentadas” en España era el mas alto de Europa. También influía la situación económica que solo permitía a pocas personas el acceso a los cuidados dentales, y hablamos de caries de personas sin dientes porque otras atenciones dentales como la ortodoncia eran básicamente desconocidas e inaccesibles para la mayoría de la población.
La situación se debía a tres causas importantes, la ausencia de prevención de las caries y las baja tasas de dentistas, de higienistas dentales (profesión que se reconoce en 1994) y de otros especialistas relacionados con la salud bucodental, y la carencia de prestaciones no extractivas por la Sanidad Pública por lo que el acceso a las mismas dependía del nivel económico de las familias.
La ausencia de prevención es un ejemplo de cómo no hacer las cosas. Sobre la caries influyen sobre todo dos factores, la falta de ingesta de flúor, que es un componente básico de la dentina, y el consumo elevado de azucares. El principal aporte de flúor es el agua, recomendándose una concertación de 0,7 mg/litro (USA 2011) mientras que en España el contenido del agua es mucho menor, tal y como se ha visto en un estudio de 2012 realizado en 110 ciudades donde vivía en ese momento el 45,2% de la población (porcentaje que ahora será mayor) siendo la concentración media de flúor de 0,23 mg/l, con un 95% de las ciudades con menos de 0,7 mg/l, y solo 18 con concentraciones entre 0,3 y 07 mg/l. y 5 con mas de 07 mg/dl entre ellas 2 por fluoración artificial (en el País Vasco) y 2 que superan 1 mg/l (I Vitoria et alls, Gaceta Sanitaria 2014).
Es decir la inmensa mayoría de la población consume agua con déficit de flúor. El tema ha intentado solucionarse por 3 vías: la fluoración de las aguas, regulada en el País Vasco desde 1988 en las poblaciones de mas de 30.000 habitantes; la utilización de productos fluorados tópicos como los enjuagues, los dentrificos con flúor, etc; y la ingesta de flúor en jarabes o gotas que se utiliza en los niños mas pequeños. Existen muchas pruebas de que los aportes de flúor en lugares donde existe un déficit son muy favorables para la salud dental y previenen las caries, pero también hay el riesgo de provocar fluorosis (una enfermedad en la que el flúor se deposita en los huesos en lugar del calcio haciéndolos mas quebradizos) o intoxicaciones agudas por la ingesta de los jarabes/ gotas en manera excesiva de forma accidental. Hay un acuerdo mayoritario en que lo mejor es la fluoración de las aguas siempre y cuando las concentraciones de flúor sean prudentes (nunca mayores de 7 mg/dl). Otro aspecto a considerar es la ingesta incontrolada, por ejemplo utilizar dentífricos fluorados donde el agua ya lo esta o se consumen aguas minerales con alto contenido en flúor, etc. En esto como suele decirse “en el termino medio esta la virtud”.
El consumo elevado de azúcar también esta relacionado con las caries y la OMS recomienda ingerir menos de 25 grs diarios lo que con frecuencia se supera ampliamente debido a los dulces y a los refrescos pero hay azucar en muchos mas productos de uso frecuente (una lata de refresco contiene 35 grs, una porción de 100 grs de pastel de queso 22 grs; 100 grs de miel 82 grs, un yogur de sabores 12 grs por cada 100 de producto, 8 galletas maría 12 grs, etc) y algunos en los que no pensamos ( por ejemplo las salsas o el pan de molde). La reducción del consumo de azucares es especialmente importante en la infancia, porque es en esa época de la vida cuando se establecen nuestros hábitos dietéticos y a la vez porque es cuando se produce la dentición definitiva. La industria alimenticia tiene una gran influencia en las políticas de salud bucodental en USA (ver PLosMedicine, marzo de 2015) ocultando y/o oscureciendo esta relación para favorecer sus intereses económicos, lo que explica la debilidad y escasez de las intervenciones de las administraciones públicas para regular y disminuir el consumo de azucares.
Por otro lado los hábitos higiénicos de la población dejan mucho que desear y seguramente están influidos por los otros dos problemas que luego se comentan. En la ultima Encuesta Nacional de Salud (ENS datos de 2017 publicada en 2019) se recoge que un 5,99% de la población no se cepilla los dientes a diario y el 21,12% solo una vez al día.
La segunda cuestión, los pocos profesionales de salud bucodental en España es un hecho que procede de tiempos remotos (hasta 1987 no se pone en marcha una facultad de de odontología independiente de medicina, hasta entonces se trataba de una especialidad medica) y aunque se han realizado avances en la formación y dotación de profesionales, seguimos presentando un déficit notable si nos comparamos con otros países desarrollados. En 2017 según los datos de la OCDE había en España 0,79 dentistas por 1000 habitantes, frente a un promedio de 1,019 y cifras muy superiores en otros países (1,73 en Suecia), lo que explica en parte la baja cobertura dental.
La tercera es la baja cobertura de la Sanidad Pública a la salud bucodental. En España en torno al 1% de la cobertura dental tiene financiación pública (frente al 30% de promedio en la UE), lo que seguramente explica la baja tasa de visitas al dentista. De nuevo según la ENS un 7,98% de las personas señalaban no haber ido nunca al dentista y un 44,37% no haberlo hecho en el ultimo año, en este caso con una gran diferencia según clase social (el 6,6% y el 31,04% de los mas ricos frente al 9,9 y el 51,37% de los mas pobres, respectivamente).
Algunas CCAA garantizan la atención bucodental a la población infantil, iniciado en 1990 en el País Vasco se extiende a casi todas las CCAA, bien mediante cobertura en el sistema sanitario público o mediante conciertos con el sector privado o mediante modelos mixtos. En cualquier caso en la Sanidad Pública existen demoras muy notables en las citas tanto en niños como en adultos (en Madrid una media de 27 días para odontología y 18 días para higienista con máximos de 180 y 120 días respectivamente) y todo lo que tiene que ver con la ortodoncia esta en manos del sector privado lo que provoca muchas desigualdades el acceso a estas prestaciones y reproduce las grandes diferencias según situación económica, favoreciendo además los fraudes de algunos sinvergüenzas que organizaron sistemas para timar a los mas pobres a base de prometer precios bajos y mecanismos generosos de financiación.
La OMS ha señalado la necesidad de universalizar la atención bucodental y la mayoría de los países europeos la incluyen entre la cobertura de sus sistemas sanitarios, aunque en general sujeta a copagos, y la situación española es claramente una anomalía que habría que resolver.
Entonces, ¿que seria lo necesario a hacer para normalizar la situación en nuestro país?. Lo primero la prevención, garantizar el aporte suficiente de flúor a toda la población sobre todo a la infantil (la fluoración de las aguas es el método que se ha demostrado mas eficaz a nivel internacional), y regular de una manera activa el consumo de azucares para reducirlo de manera significativa (mediante impuestos especiales a los productos azucarados, restringiendo su acceso en centros públicos, limitando su publicidad, etc), luego aumentando los profesionales de la salud bucodental para que exista una densidad de los mismos adecuada y por fin garantizando en el sistema sanitario público recursos suficientes para hacer efectiva la prestación bucodental para toda la población, eliminando así las desigualdades en la utilización de un servicio sanitario que no por haber sido olvidado hasta ahora deja de ser muy importante para la salud de la población.
SANIDAD PÚBLICA ¿Por que la Sanidad Pública madrileña es deficiente?
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La Sanidad Pública madrileña esta lejos de esa situación idílica que quiere trasladar la Sr Ayuso. De hecho, en la clasificación que realiza la FADSP sobre los servicios sanitarios ocupa el doceavo lugar (obviamente sobre 17) por lo que se la clasifica entre los servicios sanitarios deficientes, habiendo descendido dos puestos desde 2015.
¿Por qué sucede esto? Digamos que hay tres motivos principales: unos presupuestos insuficientes, un gran deterioro de la Atención Primaria y una acentuada y creciente privatización.
La Sanidad madrileña ha tenido desde las transferencias unos presupuestos (en € por habitante y año) inferiores a la media de las CCAA, lo que sucede incluso si nos fijamos en los liquidados (lo realmente gastado). En 2019 son 104 € menos que el promedio de las CCAA (1.236 versus 1.340) de manera que si se hubiese alcanzado el promedio se habrían destinado a la sanidad 676 millones € más. Además, se presupuesta por debajo del gasto realmente producido en el ultimo presupuesto liquidado (2017) ello produce dos fenómenos paralelos: recortes en el sistema público y a la vez desviaciones inevitables del gasto que luego hay que financiar con un coste más elevado (recientemente se ha hecho público que un solo hospital madrileño pagó 9 millones € por intereses de su deuda). Esta situación mantenida crónicamente supone un deterioro continuado y progresivo de las infraestructuras del sistema sanitario. Paralelamente, el gobierno madrileño del PP (ahora del tripartito) promete disminuir los impuestos abocando a una mayor restricción del gasto público (solo con lo que no se recauda del impuesto de patrimonio en el ultimo dato conocido, 955 millones, se podría garantizar un presupuesto sanitario en la media del país).
El impacto de la infrapresupuestación se dirige fundamentalmente al personal sanitario (4.151 trabajadores menos en 2018 respecto a 2010), al cierre de camas (793 menos entre 2014 y 2017), al deterioro de las infraestructuras y en suma a unas prolongadas listas de espera (más de 600.000 madrileños “desesperaban” en la Sanidad Pública según los últimos datos oficiales, pero probablemente serán mas, porque están convenientemente maquillados, por ejemplo, recientemente nos han hecho llegar una citación para una consulta del especialista nada menos que en diciembre de 2020).
La Atención Primaria se ha deteriorado de una manera importante porque han disminuido sus recursos en relación con la población, de manera que las ratios de habitante por profesional de enfermería, pediatría, de medicina, y administrativo están por encima del promedio y en el caso de los dos primeros son las mas altas del país. Consecuentemente las listas de espera en AP se han generalizado (solo un 12% de la población recibe cita en 24 horas frente al 21,81 de promedio) y las urgencias ocupan el 2º lugar en frecuentación por 1.000 habitantes, mientras que las consultas/año por persona a los médicos de cabecera del sector privado han aumentado un 45,23% entre 2010 y 2018. Porque al final si una persona pide cita en AP y la recibe para mas de una semana tiene 3 opciones, o se aguanta y espera a ver si hay suerte y se cura solo, o se va a urgencias, o a la privada, y claro esta acudir a urgencias satura un servicio ya saturado, y la ultima opción aumenta la desigualdad porque solo pueden acceder a ella las personas con mas recursos económicos.
Y por fin la privatización. El esfuerzo privatizador de la Comunidad de Madrid ha sido continuo y ha incrementado notablemente el papel del sector privado en la asistencia sanitaria, bien mediante conciertos, externalizaciones, derivaciones al sector privado, que se suman a los centros privados y semiprivados de la Sra Aguirre. El resultado es que Madrid es la 2ª de las CCAA que más proporción de su presupuesto destina al sector privado, que los centros privados se han privilegiado presupuestariamente (por ej la FJD, de Fresenius ha tenido un aumento presupuestario con fondos públicos del 76,25% entre 2011 y 2018, mientras los hospitales públicos sufrían recorte tras recorte) y a los que en 2018 se derivaron 140.000 enfermos desde los centros públicos.
Por todo ello no es de extrañar que la valoración de la ciudadanía se encuentre por debajo de la media y que el porcentaje de quienes prefieren la Sanidad Pública haya disminuido y se encuentre por debajo de la media, y tampoco que los seguros privados hagan su agosto (el 38,8% de los madrileños dicen tener un seguro privado frente al 19,6% del promedio de las CCAA) y que el gasto de bolsillo de los madrileños sea 50 €/persona y año mayor que la media. Al final el deterioro de la Sanidad Pública acaba favoreciendo los negocios privados.
Todo ello, más algunas cosas más, como la increíble ausencia de camas de media y larga estancia (Madrid tiene la mitad por habitante que el promedio del país, que además tiene 5 veces menos que la media de la OCDE), la salud mental olvidada, etc., es lo que hace que la Sanidad Pública madrileña esté tan deteriorara, a pesar de que la Sra. Ayuso no se entere, y es el resultado de 24 años de políticas privatizadoras del PP en la región, y de algunos años, por suerte menos, en el conjunto del país.
Por supuesto las cosas podían haber ido mucho peor y esa era la hoja de ruta del PP madrileño, con Aguirre y Lasquetty a la cabeza, y es de temer que en esta legislatura intentaran volver a destruir la Sanidad Pública, esperemos que la reacción de sanitarios y ciudadanía no se lo permita.
La consulta de Atención Primaria
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Día sí y día también aparecen en los medios de comunicación noticias sobre los retrasos en la asistencia sanitaria en Atención Primaria, es decir, la existencia de listas de espera. No se entiende que en el primer nivel asistencial, que es la puerta de entrada de nuestro sistema sanitario, existan demoras y barreras.
La accesibilidad y la longitudinalidad son características específicas de la Atención Primaria; por eso no podemos permitir que existan obstáculos que ataquen nuestra esencia. Últimamente, esto sucede más a menudo de lo que nos gustaría. Cuando una persona demanda atención y no se atiende, buscará solución en otro sitio; lo más habitual, los servicios de Urgencias. Esto pone en evidencia una distorsión en nuestro funcionamiento, no achacable solo al trabajo de los equipos, ya que algo tendrán que ver también la falta de profesionales por las causas que todos conocemos y otros problemas ajenos a nosotros, pero que nos acaban alcanzando. Pero hoy no vamos a entrar en esos temas, sino que vamos a analizar cómo trabajamos y qué podemos cambiar.
En contra de lo que se piensa, gestionar una consulta de AP no es tarea fácil. Por allí pasa TODO: lo banal, lo grave, lo que es de fácil diagnóstico y lo que no, problemas sociales y laborales, demandas administrativas (justificantes de ausencias, solicitud de informes por motivos diversos, demanda delegada de otros niveles asistenciales, etc.). Todo ello, con un tiempo limitado y múltiples interferencias durante la consulta, como llamadas de teléfono, demandas urgentes (reales o sentidas), sin olvidar las consultas multifamiliares (se atiende a varios miembros de una familia al mismo tiempo) y que, generalmente, el paciente no acude con un único motivo de consulta. Sin olvidar que tenemos que incluir las actividades preventivas correspondientes y proporcionar educación sanitaria.
Mantener la concentración, poner orden en todo esto y satisfacer la demanda no es sencillo.
Una causa importante de este caos se debe a que el sistema está organizado alrededor de una figura, el médico. No hay ninguna norma que obligue a ello, pero la realidad es esa –"lo que diga el médico, hay que preguntar al médico, que lo vea el médico primero"–.
La demanda en Atención Primaria debe solucionarla aquella persona del equipo capacitada para ello, no necesariamente el médico. Si un administrativo puede dar una información o canalizar la demanda hacia el profesional más adecuado, debe hacerlo; si el personal de Enfermería está capacitado para controlar las patologías crónicas, realizar las actividades preventivas o atender problemas menores de salud, debe hacerlo. Si cada profesional gestiona y resuelve adecuadamente su demanda intentando dar solución a los problemas que se le presentan, con el mínimo de consultas posibles, hará que el tiempo dedicado sea más efectivo.
Todo lo que pueda solucionarse en el día debe hacerse, para evitar que un paciente vuelva una y otra vez por una demanda no resuelta.
Otro problema es la gestión de la agenda. Con la creación de los equipos de Atención Primaria (EAP) se instauró la cita previa, y, en un intento de poner orden en nuestras tareas, se fraccionó la agenda en diversas modalidades de consulta: a demanda, programada, administrativa… Pero esta rigidez no sirve para el tipo de trabajo que realizamos. La agenda debe ser flexible, adaptada a las características de nuestra población, adaptada también a la forma de trabajar de cada profesional; no tiene sentido poner un límite de citas inferior a la demanda real, con ello sólo generamos lista de espera.
Tenemos que ser mas imaginativos, utilizar otras formas de asistencia (consulta telefónica, correo electrónico, etc.), adelantarnos a posibles aumentos de demanda (épocas de epidemia, vacunaciones…), ideando circuitos o fórmulas para dar salida a esas situaciones para minimizar el impacto en el trabajo del día a día.
Es decir, debemos funcionar como equipo, donde cada miembro realice las tareas para las que está capacitado, y nuestro objetivo tiene que ser conseguir satisfacer la demanda de nuestros pacientes, proporcionar soluciones a sus problemas, educar, aconsejar y guiar a través de la complejidad de nuestro sistema sanitario. Intentar simplificar las tareas para disponer de más tiempo para atender los problemas más complejos.
Debate: ¿Qué se puede hacer para evitar el desabastecimiento de algunos medicamentos?
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