Se tiende a considerar la protección a la salud como un derecho humano. Se sobreentiende que los Gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, que la desigualdad en salud es política, social y económicamente inacceptable y que debe promoverse el desarrollo económico y el aumento de la protección social para lograr el máximo de salud para todos.

También se considera que universalizar el acceso a la atención sanitaria es el camino más adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el año 2030 todos los países proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atención sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera.

Incluso los nada sospechosos líderes neoliberalesabogan por la universalidad. Así, la Fundación Rockefeller afirma que es preciso disminuir los copagos; buscar la paridad de sexo en la participación política; recoger, analizar y utilizar los datos de asistencia por sexos y edades y, sobre todo, invertir en una atención primaria fuerte. Por su parte, el influyente periódico The Economist, después de analizar el efecto de la superposición de las transiciones epidemiológicas en los países pobres, ensalza las ventajas de universalizar el cuidado de la salud: porque es deseable, es sostenible, es razonable, es práctica, es asequible, es fuente de mano de obra intensiva, hace crecer el PIB, hace disminuir la mortalidad y es, por lo tanto, coste-efectivo. También considera que la atención primaria es la mejor táctica para lograr la cobertura universal.

Hay tres requisitos que cumple la atención primaria para favorecer la cobertura universal. En primer lugar la equidad en el acceso a los servicios de salud, porque las personas que necesitan los servicios los obtienen, puedan o no pagarlos. En segundo lugar, la calidad de la atención sanitaria es lo suficientemente buena como para mejorar la salud de quienes la reciben y, en tercer lugar, la atención primaria protege frente al riesgo financiero, porque el costo de usar los servicios no pone a las personas en riesgo de dificultades económicas. 

Sin embargo, en los últimos meses se han disparado las alertas porque se intuyen estrategias que tienden a reforzar la posición de los sectores con intereses comerciales en la atención sanitaria. Es el caso de la reciente Declaración de Astaná, en la cual se alienta la compatibilidad de intereses entre los sectores público y privado, porque se sostiene el mito de la mejor eficiencia de las iniciativas privadas. Parece que existiera interés en promover las iniciativas de financiación público-privadas. 

Astaná y la universalidad

En la declaración de Astaná, lejos de poner a la Atención Primaria en el centro del sistema universal de salud, solamente se formula la aspiración a “fortalecer los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Además se llama a participar a  “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders)”, donde se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo preocupante por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud, de forma explícita, de organizaciones cuyo principal interés es económico (de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, instituciones filantrópicas (Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente.

No hay cobertura universal de salud si no hay atención primaria para todos. La ambigüedad de las propuestas oficiales de implantación de la cobertura sanitaria universal lleva a su manipulación, porque se utiliza el concepto para favorecer a la actividad privada, más que para llevar los servicios necesarios y oportunos a todos los habitantes y comunidades. 

El caso de la India es un buen ejemplo de lo que puede ocurrir cuando se enfoca la asistencia sanitaria como una cuestión principalmente financiera. La India se propuso alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello estableció en 2018 un plan que incluía el reforzamiento y/o creación de 150.000 clínicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento público para familias pobres.Serían unas 100.000, con unos 5 miembros de media, que subsisten con 2 dólares per cápitaal día; es decir, unos 3.600 dólares anuales por familia. El aseguramiento público asigna a cada individuo una “tarjeta oro”, y la familia tiene derecho a un tope de gasto en especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y públicos de unos 7.000 dólares al año. El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados regionales. 

Los servicios cubiertos son variados, generalmente orientados a diagnóstico y cirugía, desde cesáreas a revascularización coronaria, y los precios a pagar están por debajo del mercado. Es decir, la India ha introducido un “cheque sanitario” por una cantidad anual que tardaría 4 años en ganar una persona “media” (con un PIB per cápitade 1.709 dólares) y unos 10 años una persona pobre. En España la misma cantidad se consigue con el trabajo de 96 días de una persona “media” (con un PIB per cápitade 26.528 dólares). Por ello, el impacto de dicho cheque puede ser importante porque uno de los objetivos básicos es que los pobres utilicen los hospitales tanto como los ricos. 

Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna función de filtro; con una deficiente calidad de la atención por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad). Además, el atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigiría la inversión del 70% del total en atención primaria, y que habría que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejanía geográfica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios.

La salud como negocio

En los países desarrollados, aun con distinto grado de implantación de la atención primaria, son constantes las tendencias disgregadoras y privatizadoras y la presión cada vez mayor de los intereses comerciales que ven los cuidados de la salud como un negocio alimentado por la creciente medicalización de la vida cotidiana, por el encarecimiento de la tecnología sanitaria y por los intereses corporativos de cada vez más profesiones dedicadas a los cuidados (no necesariamente a la mejora de la salud).

Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atención primaria a un escenario de fragmentación y, por lo tanto, de pérdida de poder y de prestigio como nivel asistencial, y de compartimentación de los pacientes; al aumento de efectos indeseados y del coste global de los servicios. Las ganancias en salud serían discutibles, sobre todo en términos de coste-oportunidad para el conjunto del sistema sanitario y para justificar la financiación pública de las coberturas. 

Una concepción de la atención primaria basada en el envejecimiento de la población y en el auge de las actividades preventivas, abonaría el desarrollo de las estrategias de crónicos, de la medicina 4P (participativa, personalizada, predictiva, preventiva) y de la denominada medicina de precisión. 

La ideología capitalista basa sus premisas de atención sanitaria en pasar de la “solidaridad indirecta” proporcionada por el Estado del Bienestar, que, a su juicio, es anónima y que fomenta el individualismo, a la “solidaridad directa”, basada en el apoyo mutuo y con un fuerte componente emocional. Habría que añadir que con una elevada presencia de sectores del aseguramiento privado y tecnológicos que promueven telemedicina, ayudas domésticas y, en general, de todos los artilugios relacionados con la dependencia (como robots para distraer a, y “empatizar” con, los ancianos).

La conocida “estrategia de crónicos”, con su defensa del “empoderamiento” y de la coparticipación puede que lo que persiga sea en realidad el traslado al ámbito particular de cada vez mayores parcelas de los cuidados, de los que se iría desprendiendo el Estado. El Estado se retiraría paulatinamente de su función primordial de favorecer la equidad y la integración social. Así se habla de trasladar la protección social a una “sociedad participativa”, basada en la solidaridad, en la iniciativa privada, en la ayuda familiar y en la implicación de ayuntamientos, vecinos y ONG’s. 

En cuanto a la medicina 4P, supone la estratificación de los pacientes, impregna la cronicidad avanzada de la ideología del negocio y, sobre todo, aleja la salud de sus determinantes sociales y la limita a comportamientos y circunstancias individuales.

Hay poderosos intereses económicos y científicos que abogan por la medicina personalizada y/o de precisión. Se ha dicho que la medicina de precisión es precisamente la medicina que no necesitamos. Seguir solamente con este paradigma centrado en la detección y curación de la enfermedad individual no hará avanzar la salud del conjunto de la población en la medida que muchos países necesitan, porque sus niveles de morbilidad, mortalidad y esperanza de vida seguirán hundidos si no se atiende al gradiente social que determina quien enferma y quien muere [1].

Dudas sobre la atención primaria

Los conflictos que vive la atención primaria en España, agravados por los recortes habidos como consecuencia de la crisis, han llevado a protestar en la calle a un colectivo tradicionalmente pacífico, acomodado en su zona de confort y en la cultura de la queja. Sus reivindicaciones son razonables. Pasan por incrementar la financiación, reorganizar los equipos, darles más autonomía, dotarles de más capacidad diagnóstica, otorgarles el control de los procesos asistenciales, etc…

Sin embargo, el futuro de la atención primaria no se debate sólo entre sus paredes. Se necesita una reflexión social amplia para contemplar los vectores que más pueden influir en su futuro. 

¿A qué población tendrá que atender la atención primaria?

Salvando las diferencias entre medio rural y medio urbano, se ha dicho, por ejemplo, que los médicos de atención primaria somos sobre todo “mediatras”, que atendemos a personas en la edad media de la vida, pero en el futuro puede que ni eso, porque no atendemos niños, tampoco embarazadas y apenas mujeres en edad fértil, porque acuden a ginecólogos y centros de orientación familiar; los trabajadores a veces tienen seguros de empresa, suelen sufrir exámenes de salud laboral, las mutuas controlan sus bajas laborales, es la población más sana y apenas va al médico de cabecera; los ancianos a partir de los 85-90 años y/o muy dependientes acaban recluidos en su domicilio al cuidado de familias, o institucionalizados. De manera que la tendencia es a que el grueso de pacientes atendidos se reduzca a los colectivos con menos recursos (parados, inmigrantes) y a los pensionistas con autonomía.

En cuanto a los jóvenes, todavía no estamos seguros de su aprecio por la atención primaria, pero se observa tendencia al aseguramiento privado y su comportamiento está imbuido por el dominio de las nuevas tecnologías de la información, por una lógica mercantil y por la atribución del coste a las actividades y su disposición a pagar; porque buscan la inmediatez cuando tienen un problema de salud y porque su umbral de sufrimiento (o disconfort) es cada vez menor.

Los funcionarios y las élites dominantes, entre ellos los propios profesionales de la salud, tiene recursos para procurarse asistencia privada o disfrutar del mutualismo, y sus conocimientos del entorno y sus relaciones sociales le permiten, por ejemplo, saltarse las “listas de espera”. Desde sus posiciones de privilegio, no es esperable que esas clases dirigentes y esas élites sociales (funcionariado, judicatura, ejercito, políticos, periodistas, etc…) dediquen ni energía, ni insistencia en promover servicios asistenciales de calidad basados en una atención primaria universal, también para ellos.

¿Qué prestaciones deben financiarse con dinero público en atención primaria? Dicho de otra forma: ¿Los caprichos de los ricos deben ser las necesidades de los pobres?

Hay muchos debates implícitos en el desarrollo futuro de la atención a la salud que pueden disparar el concepto de necesidad o que pueden alterar la forma de afrontar algunos problemas de salud. Por ejemplo: ¿se pueden considerar problemas de salud financiables públicamente la prescripción indiscriminada de vitamina D, los implantes de pelo, el láser prostático, etc…? Son decisiones que la sociedad deberá tomar si es capaz de sortear el poder de la industria farmacéutica,  de la alta tecnología, de la industria alimentaria, de la cosmética, etc…

Los avances tecnológicos permitirán diagnósticos a distancia, mediante telemedicina, o mediante la sola imagen (dermatología, eletrocardiografía, etc…), y la técnica diagnóstica será cada vez más precisa y más barata, alterando la relación con los pacientes y la forma de trabajar de los clínicos.

Ya hemos mencionado que el propio corporativismo crea sus necesidades para subsistir. Son tantas las etiquetas y las amenazas ficticias que pueden sobrevenirle a un paciente, que cada vez lleva más tiempo en la consulta de atención primaria deshacer la argumentación de unos y otros especialistas, tranquilizar al paciente y refutar diagnósticos y falsas creencias. Esto implica un coste en tiempo y en esfuerzo importante, porque en los cuidados de salud “no hacer” es más difícil de defender que “hacer”, aunque las pruebas científicas, la evidencia, indiquen que tal acción no se necesite.

La atención primaria ha mostrado con creces sus beneficios para la sociedad. Es un escalón asistencial muy eficiente y apreciado por la población. Su contribución a la equidad y su orientación pro-pobre está fuera de toda duda. Incluso para las clases pudientes, disponer de atención primaria orienta el mejor uso de recursos, favorece la seguridad del paciente evitando iatrogenias y procura una distribución más eficiente del coste de los servicios. Algunas aseguradoras se plantean introducir la atención primaria en su catálogo de servicio. En España, el mutualismo administrativo debería incorporarse a la atención primaria.

La legitimación social y política del sistema sanitario pasa por incluir los derechos a la protección a la salud y a la asistencia sanitaria en el Capítulo II del Título primero en una futura reforma de la Constitución; por revertir las limitaciones introducidas por la aplicación del RDL 16/2012; por volver a regular la protección sanitaria de la población inmigrante; y por integrar todos los sistemas públicos de protección sanitaria en un sistema único basado en la condición de ciudadanía española suprimiendo a los efectos sanitarios las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y los sistemas de protección existentes para otros profesionales específicos.

Los tiempos están cambiando. En atención primaria, como en el conjunto del sistema sanitario, debemos superar el debate organizativo, funcional y laboral y aceptar el reto de un debate ético, en el que considerar creencias y valores de la nueva sociedad; tolerancia al riesgo; disposición a pagar; justicia distributiva, etc… El dinamismo social obliga a que atención primaria se adapte constantemente a las necesidades de la población y a los recursos disponibles. Defender solamente el modelo de atención primaria consecuencia de Alma Ata y de la reforma de 1984 puede convertirnos en una especie de caballeros del punto fijo que resultan desbordados por los extremos de una sociedad cada vez más paradójica, más variable y más individualista. Los profesionales de atención primaria debemos superar nuestras propias necesidades para situarnos en las demandas sociales y para debatir con los ciudadanos organizados que tipo de asistencia queremos, donde la queremos, quién la debe proporcionar y con qué coste para el conjunto de la sociedad.  

[1] Ronald Bayer, Sandro Galea. Public Health in the Precision-Medicine Era. N Engl J Med 2015; 373: 499-501.

Se tiende a considerar la protección a la salud como un derecho humano. Se sobreentiende que los Gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, que la desigualdad en salud es política, social y económicamente inacceptable y que debe promoverse el desarrollo económico y el aumento de la protección social para lograr el máximo de salud para todos.

También se considera que universalizar el acceso a la atención sanitaria es el camino más adecuado para lograr ese derecho. Por eso, la ONU pretende que en el año 2030 todos los países proporcionen cuidados universales de salud, para que todas las personas puedan recibir la atención sanitaria que necesiten sin temer a la ruina financiera.

Incluso los nada sospechosos líderes neoliberalesabogan por la universalidad. Así, la Fundación Rockefeller afirma que es preciso disminuir los copagos; buscar la paridad de sexo en la participación política; recoger, analizar y utilizar los datos de asistencia por sexos y edades y, sobre todo, invertir en una atención primaria fuerte. Por su parte, el influyente periódico The Economist, después de analizar el efecto de la superposición de las transiciones epidemiológicas en los países pobres, ensalza las ventajas de universalizar el cuidado de la salud: porque es deseable, es sostenible, es razonable, es práctica, es asequible, es fuente de mano de obra intensiva, hace crecer el PIB, hace disminuir la mortalidad y es, por lo tanto, coste-efectivo. También considera que la atención primaria es la mejor táctica para lograr la cobertura universal.

Hay tres requisitos que cumple la atención primaria para favorecer la cobertura universal. En primer lugar la equidad en el acceso a los servicios de salud, porque las personas que necesitan los servicios los obtienen, puedan o no pagarlos. En segundo lugar, la calidad de la atención sanitaria es lo suficientemente buena como para mejorar la salud de quienes la reciben y, en tercer lugar, la atención primaria protege frente al riesgo financiero, porque el costo de usar los servicios no pone a las personas en riesgo de dificultades económicas. 

Sin embargo, en los últimos meses se han disparado las alertas porque se intuyen estrategias que tienden a reforzar la posición de los sectores con intereses comerciales en la atención sanitaria. Es el caso de la reciente Declaración de Astaná, en la cual se alienta la compatibilidad de intereses entre los sectores público y privado, porque se sostiene el mito de la mejor eficiencia de las iniciativas privadas. Parece que existiera interés en promover las iniciativas de financiación público-privadas. 

Astaná y la universalidad

En la declaración de Astaná, lejos de poner a la Atención Primaria en el centro del sistema universal de salud, solamente se formula la aspiración a “fortalecer los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Además se llama a participar a  “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders)”, donde se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo preocupante por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud, de forma explícita, de organizaciones cuyo principal interés es económico (de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, instituciones filantrópicas (Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente.

No hay cobertura universal de salud si no hay atención primaria para todos. La ambigüedad de las propuestas oficiales de implantación de la cobertura sanitaria universal lleva a su manipulación, porque se utiliza el concepto para favorecer a la actividad privada, más que para llevar los servicios necesarios y oportunos a todos los habitantes y comunidades. 

El caso de la India es un buen ejemplo de lo que puede ocurrir cuando se enfoca la asistencia sanitaria como una cuestión principalmente financiera. La India se propuso alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello estableció en 2018 un plan que incluía el reforzamiento y/o creación de 150.000 clínicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento público para familias pobres.Serían unas 100.000, con unos 5 miembros de media, que subsisten con 2 dólares per cápitaal día; es decir, unos 3.600 dólares anuales por familia. El aseguramiento público asigna a cada individuo una “tarjeta oro”, y la familia tiene derecho a un tope de gasto en especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y públicos de unos 7.000 dólares al año. El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados regionales. 

Los servicios cubiertos son variados, generalmente orientados a diagnóstico y cirugía, desde cesáreas a revascularización coronaria, y los precios a pagar están por debajo del mercado. Es decir, la India ha introducido un “cheque sanitario” por una cantidad anual que tardaría 4 años en ganar una persona “media” (con un PIB per cápitade 1.709 dólares) y unos 10 años una persona pobre. En España la misma cantidad se consigue con el trabajo de 96 días de una persona “media” (con un PIB per cápitade 26.528 dólares). Por ello, el impacto de dicho cheque puede ser importante porque uno de los objetivos básicos es que los pobres utilicen los hospitales tanto como los ricos. 

Esto se promueve sin tener en cuenta las limitaciones que impone el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y sin ninguna función de filtro; con una deficiente calidad de la atención por especialistas y hospitales en la India, y con gran asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad). Además, el atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa. Se ha calculado que la cobertura universal exigiría la inversión del 70% del total en atención primaria, y que habría que tener en cuenta barreras no financieras, como la lejanía geográfica de los centros sanitarios y la falta de cultura de uso de servicios sanitarios.

La salud como negocio

En los países desarrollados, aun con distinto grado de implantación de la atención primaria, son constantes las tendencias disgregadoras y privatizadoras y la presión cada vez mayor de los intereses comerciales que ven los cuidados de la salud como un negocio alimentado por la creciente medicalización de la vida cotidiana, por el encarecimiento de la tecnología sanitaria y por los intereses corporativos de cada vez más profesiones dedicadas a los cuidados (no necesariamente a la mejora de la salud).

Es posible que las tendencias dominantes lleven a la atención primaria a un escenario de fragmentación y, por lo tanto, de pérdida de poder y de prestigio como nivel asistencial, y de compartimentación de los pacientes; al aumento de efectos indeseados y del coste global de los servicios. Las ganancias en salud serían discutibles, sobre todo en términos de coste-oportunidad para el conjunto del sistema sanitario y para justificar la financiación pública de las coberturas. 

Una concepción de la atención primaria basada en el envejecimiento de la población y en el auge de las actividades preventivas, abonaría el desarrollo de las estrategias de crónicos, de la medicina 4P (participativa, personalizada, predictiva, preventiva) y de la denominada medicina de precisión. 

La ideología capitalista basa sus premisas de atención sanitaria en pasar de la “solidaridad indirecta” proporcionada por el Estado del Bienestar, que, a su juicio, es anónima y que fomenta el individualismo, a la “solidaridad directa”, basada en el apoyo mutuo y con un fuerte componente emocional. Habría que añadir que con una elevada presencia de sectores del aseguramiento privado y tecnológicos que promueven telemedicina, ayudas domésticas y, en general, de todos los artilugios relacionados con la dependencia (como robots para distraer a, y “empatizar” con, los ancianos).

La conocida “estrategia de crónicos”, con su defensa del “empoderamiento” y de la coparticipación puede que lo que persiga sea en realidad el traslado al ámbito particular de cada vez mayores parcelas de los cuidados, de los que se iría desprendiendo el Estado. El Estado se retiraría paulatinamente de su función primordial de favorecer la equidad y la integración social. Así se habla de trasladar la protección social a una “sociedad participativa”, basada en la solidaridad, en la iniciativa privada, en la ayuda familiar y en la implicación de ayuntamientos, vecinos y ONG’s. 

En cuanto a la medicina 4P, supone la estratificación de los pacientes, impregna la cronicidad avanzada de la ideología del negocio y, sobre todo, aleja la salud de sus determinantes sociales y la limita a comportamientos y circunstancias individuales.

Hay poderosos intereses económicos y científicos que abogan por la medicina personalizada y/o de precisión. Se ha dicho que la medicina de precisión es precisamente la medicina que no necesitamos. Seguir solamente con este paradigma centrado en la detección y curación de la enfermedad individual no hará avanzar la salud del conjunto de la población en la medida que muchos países necesitan, porque sus niveles de morbilidad, mortalidad y esperanza de vida seguirán hundidos si no se atiende al gradiente social que determina quien enferma y quien muere [1].

Dudas sobre la atención primaria

Los conflictos que vive la atención primaria en España, agravados por los recortes habidos como consecuencia de la crisis, han llevado a protestar en la calle a un colectivo tradicionalmente pacífico, acomodado en su zona de confort y en la cultura de la queja. Sus reivindicaciones son razonables. Pasan por incrementar la financiación, reorganizar los equipos, darles más autonomía, dotarles de más capacidad diagnóstica, otorgarles el control de los procesos asistenciales, etc…

Sin embargo, el futuro de la atención primaria no se debate sólo entre sus paredes. Se necesita una reflexión social amplia para contemplar los vectores que más pueden influir en su futuro. 

¿A qué población tendrá que atender la atención primaria?

Salvando las diferencias entre medio rural y medio urbano, se ha dicho, por ejemplo, que los médicos de atención primaria somos sobre todo “mediatras”, que atendemos a personas en la edad media de la vida, pero en el futuro puede que ni eso, porque no atendemos niños, tampoco embarazadas y apenas mujeres en edad fértil, porque acuden a ginecólogos y centros de orientación familiar; los trabajadores a veces tienen seguros de empresa, suelen sufrir exámenes de salud laboral, las mutuas controlan sus bajas laborales, es la población más sana y apenas va al médico de cabecera; los ancianos a partir de los 85-90 años y/o muy dependientes acaban recluidos en su domicilio al cuidado de familias, o institucionalizados. De manera que la tendencia es a que el grueso de pacientes atendidos se reduzca a los colectivos con menos recursos (parados, inmigrantes) y a los pensionistas con autonomía.

En cuanto a los jóvenes, todavía no estamos seguros de su aprecio por la atención primaria, pero se observa tendencia al aseguramiento privado y su comportamiento está imbuido por el dominio de las nuevas tecnologías de la información, por una lógica mercantil y por la atribución del coste a las actividades y su disposición a pagar; porque buscan la inmediatez cuando tienen un problema de salud y porque su umbral de sufrimiento (o disconfort) es cada vez menor.

Los funcionarios y las élites dominantes, entre ellos los propios profesionales de la salud, tiene recursos para procurarse asistencia privada o disfrutar del mutualismo, y sus conocimientos del entorno y sus relaciones sociales le permiten, por ejemplo, saltarse las “listas de espera”. Desde sus posiciones de privilegio, no es esperable que esas clases dirigentes y esas élites sociales (funcionariado, judicatura, ejercito, políticos, periodistas, etc…) dediquen ni energía, ni insistencia en promover servicios asistenciales de calidad basados en una atención primaria universal, también para ellos.

¿Qué prestaciones deben financiarse con dinero público en atención primaria? Dicho de otra forma: ¿Los caprichos de los ricos deben ser las necesidades de los pobres?

Hay muchos debates implícitos en el desarrollo futuro de la atención a la salud que pueden disparar el concepto de necesidad o que pueden alterar la forma de afrontar algunos problemas de salud. Por ejemplo: ¿se pueden considerar problemas de salud financiables públicamente la prescripción indiscriminada de vitamina D, los implantes de pelo, el láser prostático, etc…? Son decisiones que la sociedad deberá tomar si es capaz de sortear el poder de la industria farmacéutica,  de la alta tecnología, de la industria alimentaria, de la cosmética, etc…

Los avances tecnológicos permitirán diagnósticos a distancia, mediante telemedicina, o mediante la sola imagen (dermatología, eletrocardiografía, etc…), y la técnica diagnóstica será cada vez más precisa y más barata, alterando la relación con los pacientes y la forma de trabajar de los clínicos.

Ya hemos mencionado que el propio corporativismo crea sus necesidades para subsistir. Son tantas las etiquetas y las amenazas ficticias que pueden sobrevenirle a un paciente, que cada vez lleva más tiempo en la consulta de atención primaria deshacer la argumentación de unos y otros especialistas, tranquilizar al paciente y refutar diagnósticos y falsas creencias. Esto implica un coste en tiempo y en esfuerzo importante, porque en los cuidados de salud “no hacer” es más difícil de defender que “hacer”, aunque las pruebas científicas, la evidencia, indiquen que tal acción no se necesite.

La atención primaria ha mostrado con creces sus beneficios para la sociedad. Es un escalón asistencial muy eficiente y apreciado por la población. Su contribución a la equidad y su orientación pro-pobre está fuera de toda duda. Incluso para las clases pudientes, disponer de atención primaria orienta el mejor uso de recursos, favorece la seguridad del paciente evitando iatrogenias y procura una distribución más eficiente del coste de los servicios. Algunas aseguradoras se plantean introducir la atención primaria en su catálogo de servicio. En España, el mutualismo administrativo debería incorporarse a la atención primaria.

La legitimación social y política del sistema sanitario pasa por incluir los derechos a la protección a la salud y a la asistencia sanitaria en el Capítulo II del Título primero en una futura reforma de la Constitución; por revertir las limitaciones introducidas por la aplicación del RDL 16/2012; por volver a regular la protección sanitaria de la población inmigrante; y por integrar todos los sistemas públicos de protección sanitaria en un sistema único basado en la condición de ciudadanía española suprimiendo a los efectos sanitarios las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y los sistemas de protección existentes para otros profesionales específicos.

Los tiempos están cambiando. En atención primaria, como en el conjunto del sistema sanitario, debemos superar el debate organizativo, funcional y laboral y aceptar el reto de un debate ético, en el que considerar creencias y valores de la nueva sociedad; tolerancia al riesgo; disposición a pagar; justicia distributiva, etc… El dinamismo social obliga a que atención primaria se adapte constantemente a las necesidades de la población y a los recursos disponibles. Defender solamente el modelo de atención primaria consecuencia de Alma Ata y de la reforma de 1984 puede convertirnos en una especie de caballeros del punto fijo que resultan desbordados por los extremos de una sociedad cada vez más paradójica, más variable y más individualista. Los profesionales de atención primaria debemos superar nuestras propias necesidades para situarnos en las demandas sociales y para debatir con los ciudadanos organizados que tipo de asistencia queremos, donde la queremos, quién la debe proporcionar y con qué coste para el conjunto de la sociedad.  

[1] Ronald Bayer, Sandro Galea. Public Health in the Precision-Medicine Era. N Engl J Med 2015; 373: 499-501.

"Los países que disponen de una Atención Primaria potente consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios". Cuando Bárbara Starfield escribió esto en 1994, la Atención Primaria en España ya había pasado su década prodigiosa.

En los años 80 se habían creado los centros de salud, y los profesionales que trabajaban en ellos y también los que estaban en la administración sanitaria se creyeron los principios básicos que sostenían el ejercicio de la Atención Primaria y actuaron en consecuencia.

El informe Abril (1991) inició una etapa, que no se ha cerrado, de apertura al mercado de los sectores públicos, de privatización de los mismos. Se relegaron, a partir de ese momento, las actividades preventivas y se arrinconó la labor de Enfermería. A pesar de todo, la Atención Primaria ha gozado de gran prestigio en nuestro país y en el resto del mundo y ha sido una pieza fundamental en nuestro desarrollo sanitario.

El auge del hospitalocentrismo, la comercialización de la salud y, sobre todo, la crisis económica del 2008, con sus recortes en personal y la definitiva explosión del neoliberalismo político, han supuesto un golpe muy importante para la Atención Primaria. También la falta de previsión de profesionales necesarios por parte de los sucesivos ministerios y consejerías. Ahora estamos viviendo sus consecuencias.

El deterioro actual de la Atención Primaria es muy evidente, y es urgente tomar medidas para hacer que no se haga irreversible. Es necesario presionar todos, ciudadanos y profesionales, para que la Administración haga sus deberes. Todo el mundo parece de acuerdo en que hay que aumentar ya la financiación y aumentar los recursos humanos para sostener el sistema; también mejorar la situación de los profesionales con contratos basura o poco dignos (médicos de Área) y dar más capacidad de acceso a la tecnología médica desde los centros de salud.

A medio plazo esto no será suficiente, las necesidades de la población no son ahora las de hace 40 años, habrá que repensar cómo abordar seriamente el envejecimiento poblacional, la pluripatología o el cambio en la relación médico-enfermo, mediatizada ahora por el consumismo sanitario, unas desbordantes expectativas de salud y la utilización de las tecnologías de la comunicación.

Lo que no sería soportable es una Atención Primaria en la que sus profesionales se instalaran definitiva y únicamente en la queja. Ésta es necesaria, y también la acción que de ella deriva, pero es necesario, además, que los profesionales de los centros de salud pongan en marcha su poder de reflexión y de imaginación para organizarse mejor, dar el protagonismo perdido a la Enfermería, establecer lazos fuertes de unión con el hospital, volver a la comunidad, hacer continuidad con la atención sociosanitaria, instalarse en las facultades de Medicina para dar a conocer la especialidad entre los alumnos, no olvidar la enseñanza del profesionalismo a los residentes, potenciar la investigación clínica y epidemiológica...

Los viejos rockeros de la Primaria deberán intentarlo una vez más, ahora será necesaria una alianza estratégica con las nuevas generaciones que han llegado, a veces en condiciones más que precarias, a los centros de salud. La pervivencia del sistema público de salud, tal como lo conocemos, va a depender de ello.

Desde 2012 los jubilados de Baleares y del resto del estado vieron sus economías afectadas no solo por la práctica congelación de sus pensiones, sino por tener que pagar por los medicamentos recetados, debiendo abonar el 10 % del precio de los  mismos con unos máximos mensuales en función de la renta. Al mismo tiempo se estableció que este copago fuera del 40% al 60 % para los trabajadores activos.

Debido al copago, en 2017 los 189.000 pensionistas de Baleares aportaron de su bolsillo aproximadamente 10 millones de euros por los medicamentos recetados, además de asumir también el pago completo de los medicamentos excluidos de financiación en 2012 (el “medicamentazo”). La contribución del bolsillo de los pensionistas al pago de sus medicamentos ha sido esencial para moderar durante los años de crisis el aumento del gasto farmacéutico a cargo de los presupuestos de la comunidad. El gasto en recetas disminuyó de forma importante en Baleares a partir de 2012 y todavía en 2017 este gasto se mantenía inferior al de antes de su aplicación.

No obstante, este copago ha producido una gran dificultad de acceso a los medicamentos necesarios para el tratamiento de las personas con bajos ingresos. Muchas personas han abandonado todo o parte del tratamiento por no disponer de recursos. La última encuesta del Barómetro Sanitario publicado por el Ministerio de Sanidad, estimó que fueron cerca de 40.000, las personas de Baleares que no pudieron acceder a medicinas por falta de dinero. Muchos de ellas son jubilados y jubiladas con bajas pensiones, pero también afecta a personas de todas las edades sin recursos o con rentas muy bajas. Es lo que se ha venido en llamar la “pobreza farmacéutica”. Hay que tener en cuenta que en nuestra comunidad autónoma según el Informe EAPN de 2018, sobre seguimiento de indicadores de exclusión social, el 21,3 % de la población está en situación de pobreza, incluyendo 86.000 personas con índice de “pobreza severa”, es decir que ingresan menos de 355 € mensuales por unidad de consumo.

Con la aprobación por el Parlament de los presupuestos de la comunidad para el año 2019, desde el uno de enero de este año se ha hecho efectiva la anulación del copago para todos los pensionistas de les IB con una renta inferior a 100.000 euros.

Desde la ADSP-IB entendemos que la decisión de anulación del copago, ha sido un gran paso, apoyamos la medida, y pensamos que debería ampliarse a los trabajadores activos, especialmente a los de rentas bajas, y para aquellas personas con escasos recursos, afectados por la “pobreza farmacéutica”, debiéndose revisar y ampliar la actual normativa que ya contempla algunas situaciones.

El derecho a la salud, a la atención sanitaria y a recibir los medicamentos que se necesitan, es un derecho humano que debe estar garantizado en nuestra sociedad. La sanidad pública está basada en el principio de solidaridad contributiva, de forma que   todos pagamos a través de impuestos, y recibimos la atención sanitaria sin pagar de nuevo, cuando la enfermedad nos obliga a acudir a los servicios sanitarios. Si el paciente además de haber pagado ya sus impuestos, se ve obligado a volver a pagar en el momento del uso ,  paga dos veces rompiéndose el principio de solidaridad ya que paga más aquel que más utiliza la sanidad, es decir el ciudadano más enfermo. Desde la ADSP-IB creemos que la sanidad pública debe garantizar que toda persona tenga acceso a los medicamentos correctamente indicados y prescritos.

De los abusos a los precios abusivos.

Se ha argumentado que el copago buscaba reducir el consumo innecesario de medicamentos. Pero creemos que la responsabilidad del uso racional de medicamentos y la evitación de posibles abusos no debe recaer en los usuarios que son meros consumidores de aquello que se les indica por parte de los profesionales. Siendo la prescripción adecuada la estrategia correcta  para evitar el sobreconsumo inducido por intereses promocionales de la industria de la salud. El copago resulta un método absolutamente injusto, ya que reduce igual el uso de la prescripción necesaria y de la supuestamente innecesaria.

El verdadero abuso por el gasto por medicamentos se produce en otro lugar y por otros motivos. Se debe a los precios extraordinariamente elevados de los nuevos medicamentos comercializados por las compañías farmacéuticas. En los últimos años se ha producido una escalada precios, sobre todo en los medicamentos hospitalarios, que se dispensan a los pacientes ingresados y también a pacientes ambulatorios con enfermedades graves que requieren tratamientos costosos. Sin embargo, nuestro sistema público de salud ofrece una cobertura completa de estos medicamentos. Son por ejemplo  los medicamentos para el tratamiento del sida, la hepatitis, el cáncer, las enfermedades raras, la esclerosis múltiple y otros procesos neurológicos,  enfermedades autoinmunes, etc.,…

Los precios de estos medicamentos pueden ir de 15.000 € hasta 400.000 € para un solo curso de tratamiento y muchas ocasiones se trata de tratamientos crónicos o de larga duración, o procesos oncológicos de muy alto coste. El peso de estos medicamentos en el aumento del gasto farmacéutico público es impresionante. En Baleares el total de gasto farmacéutico (hospital + receta) asciende en 2018 a aproximadamente 400 millones de €, con un incremento del gasto en medicamentos hospitalarios de unos 28 millones de €adicionales, respecto al año anterior.  Este aumento del gasto de medicamentos hospitalarios en un solo año, dobla como mínimo el aumento de gasto público previsto por la anulación del copago en receta.

La industria farmacéutica impone precios abusivos gracias a la existencia de una regulación basada en patentes y derechos de propiedad, que les permite en la práctica imponer precios de monopolio. Así obtiene unos márgenes de beneficio extraordinarios en comparación con otros sectores industriales, que no se justifican, a pesar del relato que se difunde, por las inversiones realizadas en investigación.

Muchas organizaciones, sociedades científicas y ONGs, han denunciado esta situación y creado la plataforma NO es SANO para impulsar alternativas. El  Servei de Salut de les IB se adhirió a las propuestas de esta plataforma,  el pasado mes de septiembre.

Un excelente compromiso pero que creemos necesita concretarse en actuaciones que permitan disminuir el gasto y moderar la escalada de los precios abusivos de los medicamentos, que absorben de forma creciente los recursos de la sanidad, en detrimento de inversiones y otras partidas asistenciales necesarias para mantener un sistema de calidad.