En estos días desde El País y luego en otros medios de comunicación se trata mucho del posible exceso de mortalidad durante la pandemia en nuestro país, entendido este como un exceso de mortalidad no explicable por los casos de muertes oficiales por Covid19, supuestamente debida a casos no bien identificados, y aunque un periódico no es el mejor lugar para tratar este tema que tiene mucha complejidad técnica, me parece imprescindible aclarar algunas cuestiones.

¿Hay realmente un exceso de mortalidad por casos no declarados de Covid19?

Esta es la cuestión más crucial del debate, y la hipótesis se basa en las estimaciones de mortalidad realizadas por el Instituto de Salud Carlos III y publicadas por el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria en España (MoMo). Por ello lo primero que hay que explicar es que la estimación de la mortalidad es una función estadística que se basa en las probabilidades y que establece unas cifras estimativas que con frecuencia no se parecen nada a la realidad concreta (aunque sí lo hagan en un espacio y temporal muy amplio), y que están sujetas a unos intervalos de confianza muy grandes, como puede observarse en el gráfico adjunto (situación a 7 de abril de 2020) y pocos días, en realidad, uno en 4,5 meses, la mortalidad real coincidió con las estimaciones, desviándose en los demás, bien por exceso o por defecto, por lo que utilizar como referencia indiscutible la estimación promedio produce errores evidentes.

Por otro lado, si se observa el gráfico se verá que el 28/12/19, el 14/2/20 y el 29/2/20 las muertes producidas estuvieron por debajo incluso del intervalo de confianza estimado al 99%, ¿quiere esto decir que murieron muchas mas personas y no se contabilizaron o se escondieron?, por supuesto que no, sino que las estimaciones son eso, estimaciones, la realidad, los hechos, son distintos.

Un ejemplo fácil de entender sobre las limitaciones de las estimaciones: todos sabemos que la probabilidad de que salga un numero concreto en un dado de 6 caras numerado del 1 al 6 es de 1/6, pero nadie sensato apostaría su vida o toda su fortuna a que sale un 6 al tirar el dado si las 5 tiradas anteriores no ha salido este numero, porque la probabilidad del 16,66% de que salga un 6 se produce con certeza, si el dado no esta trucado, cuando se realiza un numero muy elevado de tiradas, pongamos 1000, pero no con una tirada en concreto, es decir las estimaciones son útiles tendencialmente, para enviar una señal de alarma, de que algo no va bien en el caso de aumentos inesperados de la mortalidad, pero tienen una aplicación limitada para predecir la mortalidad que va a producirse un día o una semana en concreto.

Lo mismo puede decirse respecto a la conveniencia de evaluar periodos más largos en la mortalidad que un día o una semana, que como hemos visto tienen una gran variabilidad (en parte debido a la climatología, pero por supuesto a muchos otros factores), y obviamente las comparaciones deben de hacerse con periodos amplios y no tan solo con el año anterior. Si vemos el mes de marzo de 2020, la mortalidad, excluidos los casos declarados por Covid 19 fue de 37.445 personas, por encima de la media de los últimos 10 años, aunque no fue el año de mayor mortalidad registrada en marzo en este periodo, lo superaron 2018, 2012 y 2015, es decir si excluimos la mortalidad declarada por Covid19 (9.053 casos en marzo), marzo de 2020 estuvo dentro de lo esperable, ya veremos lo que sucede en abril y sobre todo cuando acabe la pandemia que es el momento de poder hacer una valoración mas ajustada a la realidad.

Otro artefacto es el cómputo de las personas que fallecen solas en su domicilio y cuya muerte se asigna al día en que se encuentran y no al que fallecieron realmente que obviamente no se conoce, y por supuesto los posibles retrasos en las notificaciones al registro que puede alterar los datos diarios y semanales.

La cuestión es mas complicada si bajamos al nivel de las CCAA, primero porque tienen menos población que el conjunto del país, y ello amplia el margen de error, y luego porque pueden registrar casos procedentes de otras CCAA (El País de nuevo señalaba la presencia elevada de población desplazada desde Madrid en Castilla La Mancha y Castilla y León).

Y si existiera un exceso de mortalidad, ¿se debería a casos no diagnosticados de Covid19?

Este asunto es todavía mas difícil de evaluar porque es obvio que nunca se podrá afirmar que las personas muertas a las que no se les realizó el test no murieron por el coronavirus, aunque es razonable que no se les haga sistemáticamente a todos los fallecidos porque sabemos que hay pocos test y debe priorizarse su uso, quizás en su momento si existiera una gran disponibilidad no sería una mala idea.

Con esa limitación, existen otras hipótesis plausibles para explicar un aumento de mortalidad no debida al Covid19, y es que debido precisamente a la pandemia muchas personas enfermas no hayan acudido, por miedo al contagio, al sistema sanitario, pese a tener síntomas graves y/o que el propio sistema, muy focalizado en el abordaje de los enfermos por coronavirus haya descuidado la atención a las personas que no tenían esta patología.

A favor de la primera por ejemplo esta el estudio realizado por la Sociedad Española de Neurología que revela que en marzo de 2020 el numero de personas atendidas por ictus en los centros sanitarios disminuyó un 30%, y conviene recordar que el ictus es la segunda causa de muerte anual en España. ¿Bajo la incidencia de ictus?, pudiera ser, pero parece poco probable, quizás algunas personas decidieron por miedo quedarse en su domicilio aunque presentaban síntomas graves para evitar el Covid19.

Los cardiólogos también han señalado la disminución de casos de eventos cardiovasculares en las urgencias hospitalarias (aunque esto podría verse influido por la mejora de la contaminación) y los pediatras que los niños están llegando a las urgencias con mayor tiempo de evolución de sus enfermedades de lo que era habitual. Todo ello puede también influir en la mortalidad.

De nuevo habrá que tener prudencia y esperar a que tengamos mas datos, la pandemia evolucione más, y a ser posible desaparezca o disminuya de una manera significativa, para my-pharm-blog.com lo que pasó respecto a la mortalidad, evaluar las causas de la misma, y sacar así conclusiones que nos sirvan para el futuro. Soy consciente de que esta evaluación concienzuda no da titulares ni llena páginas de periódico ni minutos en los noticiarios, pero sirve para que conozcamos mejor los problemas de salud, sus causas y repercusiones y hacer avanzar el conocimiento científico.

En resumen, no está claro que haya un exceso de mortalidad ajena a los casos notificados de coronavirus, ni que esta, de producirse, de deba a casos no diagnosticados de Covid19, aunque por supuesto estas son hipótesis que debemos considerar y contrastar debidamente. Este tipo de informaciones, dando carácter de certeza a lo que son meras hipótesis, solo fomentan las conspiraoias si las leen dirigentes de Vox o el PP, rectifico, no pretendo faltarles al respeto, alguno de sus asesores de comunicación. Como han repetido desde el gobierno el sistema de registro de mortalidad del país es bastante fiable, por supuesto perfectible (por cierto en manos de las CCAA), pero en modo alguno peor que el de Alemania, Francia u otros países de la UE:

Defunciones observadas (negro) y defunciones estimadas (azul), con el intervalo de confianza al 99% (banda azul).

Fuente: Vigilancia de la Mortalidad Diaria. Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII)

Estamos ante una situación nueva, una crisis sanitaria con una gran carga de incertidumbre en relación con su manejo y que, además, está conllevando una crisis social por sus duras consecuencias socioeconómicas.

Estamos ante una emergencia sanitaria ya que los efectos de la Pandemia COVID 19 (estado de alarma declarado el día 14-2-20) están sobrepasando la capacidad de nuestro sistema sanitario de atender adecuadamente las necesidades de nuestra comunidad, como está ocurriendo en otros lugares del mundo.

El Gobierno, en la reunión extraordinaria del Consejo de Ministros de 14 de marzo de 2020, aprobó el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.

Las urgencias, emergencias y catástrofes tienen en común que son situaciones “extraordinarias”, ligadas con mucha frecuencia a serios problemas de índole moral. En ellas, la determinación de los deberes se hace con criterios distintos a los habituales y las decisiones deben tomarse con criterios sensiblemente distintos a los de las situaciones ordinarias. En las situaciones extraordinarias, la ética que guía la toma de decisiones difiere de la ética de atención en situaciones habituales, fundamentalmente porque se convierten en preponderantes valores y deberes derivados del principio de justicia, que coloca la protección de la salud colectiva como deber prima facie por encima de valores individuales.

Esta prevalencia del principio de justicia distributiva conlleva el deber ético de planificar y conseguir la maximización del beneficio global, sin olvidar la protección de las personas más vulnerables.

Por otro lado, puede requerir la toma de decisiones difíciles como es la distribución equitativa de bienes o recursos escasos, siendo paradigmático, por su dificultad moral, el de la selección de los pacientes (personas iguales morales) que recibirán cuidados críticos cuando no todos puedan ser atendidos.

Esta prevalencia de los deberes de justicia puede llevar, en las situaciones más trágicas, a cuestionar la autonomía sanitaria ya que el paciente (o su familia o allegados, donde procediera) no siempre podrá participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud, a su vida y a su muerte. Y esto es algo muy duro sobre lo que toda la sociedad, no solo los sanitarios, tendremos que reflexionar.

Estamos ante el reto de defender los valores que hay que preservar sin descuidar la realización del resto de deberes, en la medida que sea posible.

Y ello no será fácil, no solo la capacidad de decisión (la autonomía sanitaria) está mermada sino también la capacidad de atención de los profesionales que sentirán una gran frustración por no poder hacer aquello que ellos consideran lo mejor para su paciente. También la No Maleficencia adquiere una dimensión diferente; las buenas prácticas clínicas se good blood pressure com mejores conocimientos y las mejores experiencias y, ante situaciones como la actual de mucha incertidumbre y de insuficientes pruebas (evidencias), se ha de sustentar también en la prudencia, la lex artis y una visión ética que asume hacer lo mejor para el paciente concreto siempre que no ponga en peligro el beneficio del mayor número de personas.

Entre los deberes de no hacer daño, cuestiones como la atención a pacientes críticos, la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico, que incluye la Limitación de Tratamientos de Soporte Vital, las órdenes de No Iniciar RCP (ONIR), la retirada de tratamientos considerados fútiles, la valoración de las Voluntades Anticipadas…, y, especialmente, la atención en la muerte, adquieren enorme importancia.

DocumentsConsenso UCI. osakidetza 23.3.20

Limitación de Tratamientos de Soporte Vital

Estas decisiones de (LTSV) se fundamentan en el conocimiento científico, la calidad de vida del paciente y sus preferencias, las posibilidades de recuperación y los criterios de futilidad.

Triaje

Todas las vidas valen igual, no importa ninguna de las condiciones que acompañan al paciente …

Como extensión del concepto de la aplicación de la proporcionalidad de los cuidados, las decisiones en un contexto de desequilibrio entre las necesidades asistenciales y los recursos disponibles, en este caso camas de UCI y equipos de ventilación mecánica, estos deben aplicarse a los pacientes con mayores posibilidades de supervivencia y recuperación, mayor esperanza de vida. En esta decisión se han de tener en cuenta la edad, el pronóstico clínico del cuadro que presenta, la presencia de comorbilidades y la disfunción de múltiples órganos…

Es bueno que haya habido un alto grado de consenso social y político sobre la adecuación de la medida de confinamiento (limitación de la vida social) tomada por el Gobierno en respuesta a esta dura situación epidemiológica con el objetivo de evitar el colapso del sistema. A pesar de ello, los pacientes no tienen garantizado el derecho a una adecuada atención, siendo precisamente la atención (y la continuidad de cuidados) un valor fundamental de las profesiones sanitarias. Este valor referido a la atención individual ha cedido ante el valor de la salud colectiva o poblacional.

Además, otros valores o derechos no necesariamente relacionados con la salud, como son algunas de las libertades ciudadanas, se han visto limitadas por la decisión de confinamiento y limitación laboral adoptada por el gobierno. Estamos hablando de derechos humanos mermados o conculcados y esto resulta difícil de aceptar en una sociedad democrática (no obstante, la sociedad ha respondido de modo ejemplar). Además se prevén durísimas consecuencias económicas y sociales. Por todo ello, las decisiones han de basarse en un proceso deliberativo adecuado para intentar llegar a una decisión que, no pudiendo demostrarse su certeza, sea al menos prudente y razonable, debiendo primar la justicia, la transparencia y una buena comunicación a la ciudadanía de las medidas adoptadas.

Con respecto a quién debería participar en la toma de decisiones en situaciones de esta trascendencia, tanto en las que toma el gobierno (y afectan a todos), como en las que se toman en ámbitos menores, y especialmente en el de la asistencia socio-sanitaria, será un buen tema de reflexión y aprendizaje para el futuro (ya que parece prudente que las decisiones complejas conlleven un mayor compromiso, por parte de los responsables de las mismas), siendo aconsejable incorporar al proceso deliberativo a aquellos que puedan aportar una visión competente y autorizada, incluyendo representantes de la sociedad sobre la que puedan recaer medidas de alto calado; siendo que algunas, como el confinamiento y el cese laboral, no afectan por igual a toda la sociedad, contribuyendo a un aumento de las desigualdades.

LA SALUD PÚBLICA ADQUIERE PROTAGONISMO COMO EJE DE LA ATENCIÓN

Esta crisis sanitaria está resultando ser mucho más que una dificultad de acceso de los pacientes enfermos a recursos de salud escasos (que pudiera afectar especialmente a los más graves respecto a cuidados críticos), está resultando ser una emergencia de salud pública de una dimensión no conocida en nuestros tiempos, y de una gran trascendencia en el bienestar de gran parte de la comunidad puesto que las esperables (y ya presentes en muchos hogares) repercusiones económicas afectarán negativamente a los determinantes sociales de la salud. Cuando las condiciones lo permitan, entre los muchos análisis por hacer, se requerirá una valoración de las consecuencias que sobre la salud va a tener este empeoramiento de los condicionantes de la misma, para elaborar políticas que intenten su reparación.

En el actual contexto de emergencia de salud pública, los valores propios de la Salud Pública (la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la planificación, la vigilancia epidemiológica…) que, en situaciones habituales son esenciales para desarrollar buenas políticas de salud, cobran una especial relevancia. (Hay que recordar que Salud Pública recibe un bajísimo presupuesto no acorde con su necesario papel sino fruto del escaso protagonismo que se le da dentro de nuestro sistema de salud).

Pues bien, para la consecución de estos valores propios del salubrismo, que ahora apreciamos especialmente, se precisa de una buena y potente atención primaria con un enfoque comunitario, pero esta es una tarea inacabada. Y la pandemia ha resaltado este déficit (que no es culpa de los profesionales de la atención primaria) que supone una dificultad en la capacidad de reaccionar y brindar una mejor atención de salud a la comunidad que atiende.

LA DIFICULTAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

Para afrontar una pandemia es imprescindible el enfoque comunitario y nuestro sistema sanitario ha resultado no estar preparado, no solo por no estarlo para la medicina de emergencias sino porque durante años se han descuidado pilares fundamentales como son la salud pública, el papel de la atención primaria en el sistema de salud y la atención comunitaria.

Comunidad y salud pública han sido conceptos despreciados por los responsables de las políticas de salud. La Atención Primaria, especialmente en los últimos años, se está movilizando en todo el país, clamando por el reconocimiento de su papel en el sistema público de salud y por la necesidad de su redimensionamiento (especialmente en puestos de enfermería); ello supondría tomar decisiones acertadas y garantizarlas a más largo plazo, algo difícil cuando no hay criterios de gobernanza que procuren el mantenimiento de buenas políticas de salud, cuando las decisiones dependen de gestores cortoplacistas o intereses políticos concretos, que lamentable, en algunas comunidades, han conseguido dañar seriamente los servicios básicos de salud y han ejercido estrategias privatizadoras inaceptables.

Médicos italianos que está sufriendo también una situación durísima nos lo advierten:

Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que lo que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”….

Este desastre podría haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La solución a la pandemia precisa de servicios para toda la población, no sólo para los hospitales… La atención domiciliaria y dispositivos móviles de atención evitan movimientos innecesarios y reducen la presión sobre los hospitales….?

Pablo Pérez Solís, Médico de Familia y Comunidad nos dice:

Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atención Primaria a los pacientes en aislamiento domiciliario están sosteniendo el sistema. AP es imprescindible.

Las médicas, enfermeras, administrativas de los centros de Atención Primaria saben de esas historias únicas de sus pacientes, conocen sobradamente las pequeñas miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones crónicas, sus consultas ridículas, sus dramas cotidianos. Y ellos conscientes de que corren tiempos difíciles, limitan sus consultas a lo imprescindible. Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre técnico de longitudinalidad, una forma extraña de llamar al simple hecho de estar ahí; de estar siempre ahí. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacción de las personas, la reducción de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier fármaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto.

Pilar Astier Peña, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC, escribe:

Estos equipos conocen a la población que atienden, sus riesgos y sus problemas de salud y socio-sanitarios. Esta situación de ventaja permite desplegar un modelo diferente y más eficiente de cribado y atención a los enfermos de COVID-19, garantizando al mismo tiempo una atención integral al resto de problemas de salud que la población tiene y a un equilibrio emocional que permite reducir los efectos colaterales del confinamiento.

Pero las voces que nos llegan desde de la atención primaria de diversas CCAA hablan de caos, improvisación, desmantelamiento de la atención del primer nivel, medidas arbitrarias, inequidad en los turnos, falta de protección…

Habrá que reflexionar sobre esto y aprender para el futuro. Una emergencia sanitaria conlleva el deber ético de una rápida y adecuada planificación. Ello corresponde, en primera instancia, a la administración. Para que las decisiones no respondan a criterios aleatorios o improvisados, se debe partir de un marco de planificación basado en criterios científicos sólidos, en principios éticos, en el estado de derecho, en la importancia de la participación del proveedor y en la comunidad, y en los pasos que permitan una prestación equitativa, y justa de servicios médicos para aquellos que los necesiten.

Allí donde la primaria no ha tenido directrices, está haciendo responsablemente lo mejor que sabe y puede, aportando un esfuerzo descomunal, al igual que sus compañeras y compañeros del hospital.

LA RESPUESTA DE LA COMUNIDAD

La prevención de contagios y la protección de la salud de la comunidad, pasa, entre otras actuaciones, por informarla adecuadamente de la importancia de las medidas que se van tomando: el aislamiento preventivo social implica colaboración y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos.

Es una medida de salud pública cuyo principal objetivo es evitar contagios masivos que pudieran colapsar el sistema público, se trata de evitar, o al menos reducir, muertes entre los pacientes con Covid 19, pero también en pacientes afectos de otras patologías, por la no disponibilidad de medios técnicos y humanos para hacer frente a la situación.

El concepto de salud pública-comunitaria sitúa a la salud en el centro de la justicia social y, excepcionalmente, se puede contemplar, desde un sustento legal y un compromiso ético (deber de protección del bien común, la salud pública frente al derecho a la libertad individual), la posibilidad de aislar a pacientes y/o poblaciones.

?Hasta dónde hacerlo, o si se podría haber hecho de otro modo, también puede requerir una reflexión pero ahora toca apoyar las medidas de confinamiento tomadas.

La ciudadanía ha resultado estar a la altura de una situación tan difícil y ha hecho suyos, en gran medida, los argumentos éticos en torno a la salud pública que se basan en el principio de solidaridad, la ética de la responsabilidad y la ética de protección (especialmente a las personas vulnerables).

Esta situación de aislamiento social, que ya dura 18 días, y que nuestra sociedad nunca había padecido antes, está generando en las personas mucho sufrimiento: ansiedad, soledad, miedo a lo desconocido, temor por su futuro laboral, duelos muy duros de personas queridas que se han ido sin poder despedirlas…, pero la reacción espontánea de la gente ha sido admirable: se han creado redes de apoyo entre los vecinos de escalera, en los barrios, iniciativas de muchos tipos para aportar apoyo psicológico o acompañamiento emocional en la soledad, en el duelo …

La solidaridad se ha conformado en nuestra sociedad como un importante valor es estos “tiempos difíciles”.

Por último, no se puede olvidar el esfuerzo de los servicios sociales y comunitarios que están totalmente involucrados en un trabajo, hoy absolutamente imprescindible, de apoyo a la población más frágil.

Estos pacientes han tenido la mala fortuna de caer enfermos durante el estado de emergencia por una epidemia global. Nadie habla de ellos en las noticias. No llenan páginas en los periódicos ni hilos en Twitter, pero sufren su enfermedad muchas veces en soledad. Y a veces mueren sin siquiera poderse despedir.

Pasan los días en una fría e impersonal habitación, sin posibilidad de recibir visitas de familiares. Su único contacto directo es con el personal del hospital que pasa para examinarles, darles la medicación, entregarles la comida… Habría sido muy diferente si hubieran caído enfermos hace tan solo unos meses.

Por eso quiero enfatizar que, en esta situación de excepcionalidad, la labor de auxiliares, enfermeras y médicos debe de ser aún más humanitaria que de costumbre. No es fácil: todos estamos cansados y tenemos mucho trabajo, pero ese momento de conversación banal con un paciente (sobre su pueblo, su familia o su comida favorita) puede significar mucho para él.

Las sonrisas no pasan totalmente desapercibidas detrás de la mascarilla, sino que se perciben en los ojos. Por lo tanto: sonriamos, cojámosles de las manos, guardemos el fonendo y dediquémosles un momento de empatía a nuestros pacientes. Se lo merecen.